Factores del entorno de trabajo que influyen en la ocurrencia de errores de administración de medicación

Autores/as

  • L. Ambrosio Facultad de enfermería de la Universidad de Navarra
  • M.J. Pumar Facultad de enfermería de la Universidad de Navarra

Palabras clave:

Seguridad del paciente. Error de medicación. Administración de medicación. Entorno de las instalaciones sanitarias.

Resumen

Fundamento. La incidencia de errores de administración de medicación (EAM) es alta y costosa para pacientes e instituciones sanitarias. En su ocurrencia intervienen factores humanos y del entorno de trabajo. El objetivo de este trabajo es identificar los factores del entorno de trabajo que se relacionan con la ocurrencia de EAMs en el ámbito hospitalario.

Metodología. Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura. Se incluyeron 8 artículos tras revisar las bases de datos MEDLINE, CINAHL y COCHRANE LIBRARY, durante el periodo 2002-2012.

Resultados. Las distracciones e interrupciones, la sobrecarga de trabajo, el diseño de las unidades y las características del material han sido destacados entre los factores del entorno de trabajo que intervienen en la ocurrencia de errores de administración de medicación.

Conclusiones. La creación de artefactos organizacionales para reducir las interrupciones; la implicación del paciente en la administración de medicación; la introducción de nuevas tecnologías y la mejora del etiquetado de los medicamentos puede ayudar a reducir la incidencia de errores de administración de medicación. Para avanzar en la identificación y gestión de factores precursores de errores de administración de medicación se recomienda la realización de estudios de cohortes prospectivas o revisiones.

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Biografía del autor/a

L. Ambrosio, Facultad de enfermería de la Universidad de Navarra

CANDIDATO DOCTORAL Y MASTER EN INVESTIGACIÓN POR LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. INVESTIGO EN EL ÁREA DE CUIDADOS CRÓNICOS Y SEGURIDAD DEL PACIENTE. TENGO EXPERIENCIA EN EL DISEÑO Y VALIDACIÓN DE CUESTIONARIOS. IMPARTO DOCENCIA PRACTICA EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN.

M.J. Pumar, Facultad de enfermería de la Universidad de Navarra

DOCTORA Y MÁSTER EN ENFERMERÍA POR LA UNIVERSIDAD DE MANCHESTER SOY PROFESOR AYUDANTE DOCTOR EN LA FACULTAD DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. INVESTIGO EN EL CAMPO DE LA GESTIÓN DE CUIDADOS Y SERVICIOS DE ENFERMERÍA, LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y NUEVOS PERFILES ENFERMEROS. SOY EXPERTA EN LA UTILIZACIÓN DE METODOLOGÍA COMBINADA E INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL. IMPARTO DOCENCIA EN GRADO Y POSTGRADO SOBRE GESTIÓN SANITARIA, ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA Y ROL AVANZADO EN ENFERMERÍA.

Citas

1. FERNER RE, ARONSON JK. Clarification of terminology in medication errors: definitions and classification. Drug Saf 2006; 29: 1011-1022.

https://doi.org/10.2165/00002018-200629110-00001

2. BRADY AM, MALONE AM, FLEMING S. A literature review of the individual and systems factors that contribute to medication errors in nursing practice. J Nurs Manag 2009; 17: 679-697.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2834.2009.00995.x

3. OTERO MJ. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 527-540.

https://doi.org/10.1590/S1135-57272003000500003

4. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la hospitalización: ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: 2006.

5. CLARK PA. Medication errors in family practice, in hospitals and after discharge from the hospital: an ethical analysis. J Law Med Ethics 2004; 32: 349-357.

https://doi.org/10.1111/j.1748-720X.2004.tb00481.x

6. National Patient Safety Agency [revista electrónica], 2012. [Consultado 04-06-2012]: Disponible en http://www.npsa.nhs.uk.

7. KOHN LT, CORRIGAN JM, DONALDSON MS. To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine. National Academy Press, 1999.

8. OTERO MJ, ALONSO P, MARTÍN R, VALVERDE MP, DOMÍNGUEZ A. Analysis of preventable adverse drug events (ADEs) leading to hospital admission: incidence, categorization and cost. 36th ASHP Midyear Clinical Meeting and Exhibits, December 2-6, 2001. New Orleans (LA).

9. DENNISON RD. Creating an organizational culture for medication safety. Nurs Clin North Am 2005; 40: 1-23.

https://doi.org/10.1016/j.cnur.2004.10.001

10. Revisión Bibliográfica sobre Trabajo de Costes de la "No Seguridad del Paciente". Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: 2008.

11. Australian Council for Safety and Quality in Healthcare. Second national report on patient safety: improving medication safety 2002. [Consultado 04-06-2012]. Disponible en http://www.safetyandquality.gov.au.

12. STETINA P, GROVES M, PAFFORD L. Managing medication errors: A qualitative study. Medsurg Nurs 2005; 14: 174-178.

13. ARMITAGE G, KNAPHAM H. Adverse events in drug administration: a literature review. J Nurs MANAG 2003; 11: 130-140.

https://doi.org/10.1046/j.1365-2834.2003.00359.x

14. REASON JT. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995; 4: 31-54.

https://doi.org/10.1136/qshc.4.2.80

15. REASON JT. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-796.

https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

16. REASON JT. Human error. Cambridge University Press, 1990.

https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367

17. VINCENT C, STANHOPE N, CROWLEY-MURPHY M. Reasons for not reporting adverse events: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999; 5: 13-21.

https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1999.00147.x

18. NORMAN DA. The Psychology of everyday things. Basic Books, 1998

19. KELLOWAY EK, DAY AL. Building healthy workplaces: What we know so far. Can J Behavioural Science 2005; 37: 223-235.

https://doi.org/10.1037/h0087259

20. CARLTON G, BLEGEN MA. Medication-related errors: a literature review of incidence and antecedents. Annu Rev Nurs Res 2006; 24: 19-38.

https://doi.org/10.1891/0739-6686.24.1.19

21. POPESCU A, CURREY J, BOTTI M. Multifactorial Influences on and Deviations from Medication Administration Safety and Quality in the Acute Medical/Surgical Context. Worldviews Evid Based Nurs 2011; 8: 15-24.

https://doi.org/10.1111/j.1741-6787.2010.00212.x

22. AACN, Standards for Establishing and Sustaining Healthy Work Environments. American Association of Critical-Care Nurses 2005. [Consultado 04-06-2012]. Disponible en http://www.aacn.org.

23. BENNET J, DAWOUD D, MABEN J. Effects of interruptions to nurses during medication administration. Nurs Manag 2010; 16: 22-23.

https://doi.org/10.7748/nm2010.02.16.9.22.c7522

24. ESI OWUSU R, WHILE A. Medication errors: types, causes and impact on nursing practice. Br J Nurs 2010; 19: 380-385.

https://doi.org/10.12968/bjon.2010.19.6.47237

25. FRY MM, DACEY C. Factors contributing to incidents in medicine administration. Part 1. Br J Nurs 2007; 16: 556-558.

https://doi.org/10.12968/bjon.2007.16.9.23435

26. MCBRIDE-HENRY K, FOUREUR M. Medication administration errors: understanding the issues. Aust J Adv Nurs 2006; 23: 33-41.

https://doi.org/10.37464/2006.233.1933

27. TISSOT E, CORNETT C, LIMAT S, MOURAND JL, BECKER M, ETIEVENT JP et al. Observational study of potential risk factors of medication administration errors. Pharm World and Sci 2003; 25: 264-268.

https://doi.org/10.1023/B:PHAR.0000006519.44483.a0

28. TAXIS K, BARBER N. Causes of intravenous medication errors: an ethnographic study. Qual Saf Health Care 2003; 12: 343-348.

https://doi.org/10.1136/qhc.12.5.343

29. MAYO AM, DUNCAN D. Nurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safety. J Nurs Care Qual 2004; 19: 209-217.

https://doi.org/10.1097/00001786-200407000-00007

30. DEANS, C. Medication errors and professional practice of registered nurses. Collegian 2005; 12: 29-33.

https://doi.org/10.1016/S1322-7696(08)60480-1

31. WESTBROOK JL, WOOD A, ROB MI, DUNSMUIR WTM, DAY RO. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010; 170: 683-690.

https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.65

32. PAPE TM, GUERRA DM, MUZQUIZ M, BRYANT JB, INGRAM M, SCHRANNER B et al. Innovative Approaches to reducing nurses' distractions during medication administration. J Contin Educ Nurs 2005; 36: 108-116.

https://doi.org/10.3928/0022-0124-20050501-08

33. EBRIGHT P, PATTERSON E, CHALKO B, RENDER M, MARTER L. Understanding the complexity of registered nurse work in acute care settings. J Nurs Adm 2003; 33: 630-638.

https://doi.org/10.1097/00005110-200312000-00004

34. MYNY D, VAN HECKE A, DE BACQUER D, VERHAEGHE S, GOBERT M, DEFLOOR T et al. Determining a set of measurable and relevant factors affecting nursing workload in the acute care hospital setting: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2012; 49: 427-436.

https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.10.005

35. BRUSH K. Upgrading systems design to reduce medication administration errors. Clin Nurse Spec 2003; 17: 15-16.

https://doi.org/10.1097/00002800-200301000-00013

36. BENNET J, HARPER-FEMSON L, TONE J, RAJMOHAMED Y. Improving medication administration systems: An evaluation study. Can Nurse 2006; 102: 35-39.

37. POTTER PL, WOLF L, BOXERMAN S. Understanding the cognitive work of nursing in the acute care environment. J Nurs Adm 2005; 35: 327-335.

https://doi.org/10.1097/00005110-200507000-00004

38. RATHMANN KL, MEADOWS L, SIMPSON K. Creation of a "Patient Safety Zone" to reduce pharmacy and nursing distractions and improve patient care. 2007; 42: 2-6.

39. PALESE A, SARTOR A, COSTAPERARIA G, BRESADOLA V. Interruptions during nurses' rounds in surgical wards: Observational study. J Nurs Manag 2009; 17: 185-192.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2934.2007.00835.x

40. POON EG, KEOHANE CA, YOON CS, DITMORE M, BANE A, LEVTZION-KORACH O et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med 2010; 362: 1698-1707.

https://doi.org/10.1056/NEJMsa0907115

41. MCROBERTS S. The use of bar code technology in medication administration. Clin Nurse Spec 2005; 19: 55-56.

https://doi.org/10.1097/00002800-200503000-00003

42. ENGLEBRIGHT JD, FRANKLIN M. Managing a new medication administration process. JONA 2005; 35: 410-413.

https://doi.org/10.1097/00005110-200509000-00011

43. PERRY S, THAMER M. Medical innovation and the critical role of health technology assessment. JAMA 1999; 282: 1869-1872.

https://doi.org/10.1001/jama.282.19.1869

44. MCCOY LK. Look-alike, sound-alike, drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 47-53.

https://doi.org/10.1016/S1553-7250(05)31007-5

45. SCHULMEISTER L. Look-alike, sound-alike oncology medications. Clin J Oncol Nurs 2005; 10: 35-41.

https://doi.org/10.1188/06.CJON.35-41

46. BERMAN A. Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. J Med Syst 2004; 28: 9-29.

https://doi.org/10.1023/B:JOMS.0000021518.60670.10

47. AIBAR-REMÓN C. El conocimiento del riesgo asistencial: ¿qué pueden aportar los pacientes? An Sist Sanit Navar 2012; 35: 5-8.

https://doi.org/10.4321/S1137-66272012000100001

48. MIRA JJ, VITALLER J, LORENZO S, ROYUELA C, PÉREZ-JOVER V, ARANAZ J. Pacientes como informadores de eventos adversos. Resultados en diabetes y enfermedad renal. An Sist Sanit Navar 2012; 35: 19-28.

https://doi.org/10.4321/S1137-66272012000100003

49. KHUN AM, YOUNGBERG BJ. The need for risk management to evolve to assure a culture of safety. Qual Saf Health Care 2002; 11: 158-162.

https://doi.org/10.1136/qhc.11.2.158

50. LOZANO JM. De patos, gansos y cisnes. Revisiones narrativas, revisiones sistemáticas y meta-análisis de la literatura. Redalyc 2005; 30: 1-3.

51. ANTMAN EM, LAU J, KUPELNICK B, MOSTELLER F, CHALMERS, TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-248.

https://doi.org/10.1001/jama.1992.03490020088036

52. COLLINS JA, FAUSER B. Balancing the strengths of systematic and narrative reviews. Human Reproduction Update 2005; 11: 103-104.

https://doi.org/10.1093/humupd/dmh058

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Publicado

2013-04-04

Cómo citar

1.
Ambrosio L, Pumar M. Factores del entorno de trabajo que influyen en la ocurrencia de errores de administración de medicación. An Sist Sanit Navar [Internet]. 4 de abril de 2013 [citado 19 de julio de 2025];36(1):77-85. Disponible en: https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/18770

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