Calidad de los registros del proceso en el área quirúrgica y posibles consecuencias para la seguridad del paciente
DOI:
https://doi.org/10.23938/ASSN.1120Palabras clave:
Registros clínicos, Omisión de registro, Seguridad del Paciente, Mejora de la Calidad, Cirugía mayorResumen
Fundamento. El objetivo es detectar defectos de cumplimentación (omisión/ilegibilidad) de los registros quirúrgicos, valorar su gravedad y potenciales consecuencias, con el fin de diseñar estrategias de mejora.
Método. Se revisaron los registros clínicos de enfermería y anestesia (soporte papel), y cirugía (electrónico) de las intervenciones de cirugía mayor realizadas durante tres meses en el hospital de Martorell (España). Se identificaron defectos (omisiones e ilegibilidad), seleccionándose variables que presentaban defectos de cumplimentación en más del 50% de los registros o con potencial impacto en la seguridad del paciente. Un panel de expertos valoró mediante un cuestionario su gravedad (alta=70-89%, muy alta= >90%) y posibles consecuencias (pre-, intra-, postquirúrgicas y administrativas) y propuso mejoras.
Resultados. Se analizaron las historias clínicas de 491 pacientes. La ilegibilidad fue casi inexistente, excepto para cuatro variables (≤10%). El grado de cumplimentación fue del 98%. Hubo 43 variables con defectos en >50% de registros o un impacto potencial y que se incluyeron en el cuestionario enviado a 29 expertos. La fiabilidad de sus opiniones fue muy alta (a=0,995; coeficientes de correlación intraclase individual=0,880 y promedio= 0,995). Las omisiones de prácticamente todas las variables se consideraron de gravedad alta/muy alta, con más consecuencias postoperatorias que intraoperatorias. La formación presencial de los equipos y la adecuación de los registros fueron las medidas de mejora más recomendadas.
Conclusiones. Los registros quirúrgicos presentan omisiones graves/muy graves de cumplimentación con potenciales consecuencias postoperatorias sobre la seguridad del paciente. La formación mediante simulación se consideró la herramienta más eficaz para mejorarla.
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