Desde que el 14 de marzo de 2020 se declarara el estado de alarma en todo el territorio español para afrontar la situación de emergencia sanitaria provocada por la COVID-19, la lucha contra la pandemia se ha basado en cumplir con una serie de medias de salud pública centradas en prevenir los contagios y frenar la transmisión del virus. Así, durante más de dos años nuestro comportamiento ha sido el factor crucial para controlar la propagación de la enfermedad. La adherencia a este comportamiento varía según las actitudes de la población frente a la pandemia y la percepción de su evolución (Beca-Martínez et al., 2021; Moran et al., 2021; Santos et al., 2022; van den Broek-Altenburg y Atherly, 2021).
Las medidas preventivas adoptadas en España han ido variando en las distintas fases de la pandemia, pasando de un confinamiento general de la población a períodos de desescalada con menores restricciones o casi normalidad, marcados siempre por la evolución de la morbilidad y principalmente de la mortalidad. Durante todo este tiempo, en menor o mayor medida, el coronavirus ha cambiado nuestra forma de trabajar, estudiar, de divertirnos o hacer ejercicio, en definitiva, de relacionarnos.
Las restricciones adoptadas por las autoridades para atajar esta crisis de salud pública han salvado muchas vidas, pero también han afectado al bienestar mental y físico de la población, la cohesión social, la estabilidad económica, así como a la resiliencia comunitaria (Oltra y Boso, 2020).
Las distintas fases de la pandemia también han generado diversas necesidades de información y comunicación en la población. Así, por ejemplo, durante la fase inicial de la pandemia, Perlstein y Verboord han identificado un primer periodo de sentimientos negativos acompañados de incertidumbre y críticas a los gobiernos por su actuación frente a la crisis, al que siguió un giro positivo en las semanas inmediatamente posteriores a la clasificación de COVID-19 como pandemia por parte de la OMS, para después aparecer sentimientos predominantemente neutros (Perlstein y Verboord, 2021). Para un mejor control de la pandemia, las autoridades deben actuar rápidamente, evitar la propagación de rumores, fortalecer la transparencia de la información y mejorar la percepción y el control de la información de riesgos (Wang et al., 2022).
Conocer la evolución de las percepciones, sentimientos y actitudes de los ciudadanos es importante a la hora de identificar las necesidades de la población y adoptar las medidas de respuesta a la pandemia de una forma más efectiva y participativa. El estudio COSMO-Spain, desarrollado por el Instituto de Salud Carlos III en colaboración con la OMS, a partir de la “WHO tool for behavioural insights on COVID-19” (World Health Organization, 2020), tiene como objetivo analizar, monitorizar, e informar a las autoridades sanitarias sobre la percepción del riesgo, conocimiento, actitudes y practicas preventivas de la población (Betsch et al., 2020). El estudio, que también se ha puesto en marcha en otros 31 países, es útil para para identificar en tiempo real las necesidades de información y preferencias de los ciudadanos, conocer el grado de aceptación y adherencia a las medidas implementadas o previstas, identificar las conductas de riesgo, el impacto de la desinformación y los factores psicológicos en el comportamiento preventivo. Los resultados de esta encuesta ayudan a hacer frente a la epidemia aportando información relevante a la hora de diseñar estrategias de salud y campañas de sensibilización. El objetivo de este trabajo fue analizar cómo ha ido evolucionando la precepción del riesgo, la confianza en las fuentes de información y en las instituciones, y el grado de acuerdo con las medidas tomadas en España para atajar la pandemia en función de la situación epidemiológica en la que se encontraba el país en cada momento.
DISEÑO Y CONTEXTO DEL ESTUDIO
COSMO-Spain es un estudio transversal realizado cada dos meses, a través de una empresa de estudios de mercado, mediante una encuesta online dirigida a una muestra diferente de la población española extraída de un panel. Cada muestra, de alrededor de 1000 personas en cada ronda, es representativa de la población general española mayor de 18 años en cuanto a la edad, sexo y área de residencia (Figura 1). En la Tabla 1 se presenta la situación epidemiológica en las distintas rondas (incidencia, tasa de vacunación, etc.). El protocolo del estudio está registrado en la base de datos PsychArchives (https://www.psycharchives.org/handle/20.500.12034/4313). Los resultados se han compartido y discutido con las autoridades sanitarias españolas en cada ronda y están disponibles públicamente (https://portalcne.isciii.es/cosmo-spain/) (Instituto de Salud Carlos III, 2020).
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Salud Carlos III (CEI PI 59_2020-v2).
Tabla 1. Rondas del estudio COSMO-Spain y situación epidemiológica. Fuente: Ministerio de Sanidad, RENAVE, Instituto de Salud Carlos III
La metodología, diseño y variables del estudio se basan en la herramienta de la OMS “WHO tool for behavioural insights on COVID-19” (World Health Organization, 2020) que a su vez parte del trabajo de Betsch et al. (2020) sobre la relevancia de los estudios del comportamiento o “behavioural and cultural insights” (BCI) en relación con la pandemia. La herramienta de la OMS incluye la evaluación de aspectos como la confianza en las autoridades sanitarias y las fuentes de información, la percepción de riesgo, la adherencia a las medidas, el nivel de conocimiento y la alfabetización en salud, las barreras y facilitadores de los comportamientos recomendados, las percepciones erróneas y el estigma. De esta forma, en cada ronda de este estudio se plantearon preguntas relativas la percepción de riesgo, el nivel de acuerdo o desacuerdo con las medidas tomadas y la confianza en las diferentes instituciones (científicos, servicios sanitarios, empresas, gobierno, etc.) a la hora de gestionar los desafíos que supone la pandemia y en las diferentes fuentes de información utilizando una escala de Likert de 5 puntos en las posibles respuestas. La encuesta difiere ligeramente de una ronda a otra para adaptarla a la evolución de la pandemia y a las medidas adoptadas en cada momento.
PERCEPCIÓN DEL RIESGO
La percepción de riesgo es un constructo psicológico subjetivo complejo en el que intervienen factores cognitivos, emocionales, sociales, culturales e individuales (Dryhurst et al., 2020). Estudios recientes han demostrado que el nivel de percepción de riesgo asociado a la enfermedad es clave en la adherencia a las medidas preventivas (Dryhurst et al., 2020) y que las personas que perciben un mayor riesgo son más propensas a adoptar medidas de protección frente a la COVID-19 (Beca-Martínez et al., 2021; Bruine de Bruin y Bennett, 2020). Durante la pandemia, el riesgo percibido tanto colectivo (situación de la pandemia), como individual (gravedad y probabilidad de contagio) ha ido variando a lo largo del tiempo, influenciado por factores individuales y contextuales como la experiencia acumulada, la situación epidemiológica, el estado vacunal y la gravedad de los casos (Wang et al., 2022).
El estudio recoge esta percepción en tres preguntas relacionadas con la situación de la pandemia, la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de contagio. Así, la sensación de que lo peor de la pandemia aún estaba por venir (Figura 2) evolucionó hasta enero del 2021 (ronda 4) siguiendo la curva epidemiológica, pero, a partir de esa fecha y coincidiendo con el aumento paulatino de la vacunación, se observó un aumento en el porcentaje de población que pensaba que lo peor de la pandemia ya había pasado. Este optimismo alcanzó su nivel más alto en octubre del 2021 (ronda 8), con el 77% de la población vacunada, y se ha mantenido alto incluso en plena ola de Ómicron (ronda 9).
En cuanto a la percepción individual de riesgo, la gravedad percibida en caso de contagio ha ido descendiendo discretamente a lo largo del tiempo, sobre todo a partir de la ronda 4 (Figura 3), conforme aumentaba el porcentaje de población vacunada.
Por otra parte, la probabilidad percibida de contagio se ha mantenido más estable (Figura 4) alcanzando su nivel máximo en la ronda 4, coincidiendo con el pico de contagios de la tercera ola, descendiendo posteriormente junto con la incidencia y subiendo de nuevo en la ronda 9 con el inicio de la sexta ola de COVID-19 por la variante Ómicron.
En general, en España, la percepción de riesgo de la población ha sido elevada y su evolución ha ido marcada por la propia evolución de la pandemia. Un estudio comparativo identifica a España como el segundo país con mayor percepción de riesgo, percepción que se relacionaba significativamente con la adopción de las conductas preventivas, a mayor percepción del riesgo, mayor adherencia a esas conductas (Dryhurst et al., 2020).
CONFIANZA
El estudio COSMO-Spain recoge por un lado la confianza en las fuentes de información y por otro la confianza en distintitas instituciones a la hora de abordar los desafíos de la pandemia.
La información proveniente de los profesionales sanitarios ha gozado de una gran confianza y se ha mantenido estable a lo largo de la pandemia, con medias en torno a 4 para todas las rondas (Figura 5). Algo parecido ocurre con la información proveniente de la OMS, mientras que la confianza en otras fuentes de información sobre el coronavirus fluctuó más en las distintas rondas. Las otras dos fuentes de información que generaron más confianza fueron el Ministerio de Sanidad y las líneas de información telefónica. La confianza en la información procedente de los programas de debate, internet y redes sociales ha sido siempre la peor valorada por la población y, además, esa confianza ha ido cayendo a lo largo de la pandemia.
Conocer el nivel de confianza de los ciudadanos en las instituciones y comprender los factores que ayudan a construirla y mantenerla en el tiempo es esencial en el contexto de una crisis sanitaria como la COVID-19, ya que este conocimiento puede usarse para planificar las estrategias de comunicación y para detectar posibles cambios en los niveles de confianza que puedan obstaculizar la adopción de medidas de control de la pandemia (World Health Organization, 2020). Por otra parte, estudios anteriores han demostrado que uno de los principales determinantes del cumplimiento de las recomendaciones gubernamentales por parte de los ciudadanos es la confianza (Perlstein y Verboord, 2021), que además es dinámica y va cambiando en función del contexto (Yuan et al., 2022).
De hecho, en el estudio COSMO-Spain, se ha observado que los científicos han sido durante toda la pandemia el colectivo que más confianza ha generado a la hora de abordar los desafíos que supone el coronavirus (Figura 6) y esa confianza se ha mantenido estable a lo largo de las rondas, siempre con una media entre 3,8 y 3,9. El resto de las instituciones sobre las que pregunta la encuesta han sufrido altibajos, con una disminución generalizada del nivel de confianza en la ronda 4, cuando España se encontraba en el pico de la tercera ola, con la incidencia acumulada más alta de toda la serie.
Los servicios de salud (hospital, centro de salud) también han gozado de la confianza de la población, aunque, como se aprecia en la Figura 6, esta bajó notablemente en la ronda 4, aumentando posteriormente, pero sin recuperar los valores de confianza observados al inicio de este estudio. El Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas han inspirado una confianza ligeramente más baja en la ciudadanía, que también se redujo notablemente en la ronda 4, recuperándose parcialmente en rondas posteriores. La confianza en la ciencia y en la medicina desempeñan un papel fundamental en la toma de decisiones de la población y en su comportamiento preventivo (Sailer et al., 2022).
Finalmente, los centros de trabajo y educativos generan una confianza intermedia, siendo estos últimos y el gobierno central las únicas instituciones de la encuesta que han ido mejorando a lo largo de la pandemia. La prensa y el transporte público se han mantenido como los que menos confianza generan, con una media por debajo de 2,5.
ACUERDO CON LAS DECISIONES TOMADAS
Cuando la incidencia sube, la población percibe como inadecuadas las medidas adoptadas, mientras que cuando baja la incidencia, también baja la percepción del riesgo y de nuevo las medidas parecen inadecuadas. Así, se llegó al mayor porcentaje de desacuerdo en la ronda 4 (58%), coincidente con la mayor incidencia acumulada en la tercera ola de la pandemia. A pesar de esto, es pequeño el porcentaje de la población que ha percibido las medidas adoptadas como exageradas, durante toda la pandemia, con un ligero descenso en la R4.
Las autoridades que gestionan una crisis sanitaria deben ser transparentes en torno al riesgo, asumir un papel dominante y activo en la gestión de la crisis y dar instrucciones concretas para transmitir a la sociedad una sensación de control (Perlstein y Verboord, 2021). El nivel de acuerdo con las decisiones tomadas por las autoridades para controlar la pandemia está muy relacionado con el nivel de confianza en dichas autoridades (Salmon et al., 2015). Además, la confianza de la población en el gobierno interactúa con sus actitudes y comportamientos hacia las políticas de prevención (Yuan et al., 2022). Si la confianza baja, existe el riesgo de que la población acuda a fuentes alternativas de información lo que a su vez implica menor adherencia a las recomendaciones y menor acuerdo con las mismas.
OPINIÓN SOBRE MEDIDAS ESPECÍFICAS
A los encuestados se les preguntó también por su nivel de acuerdo con las medidas específicas relacionadas con el coronavirus/COVID-19 adoptadas en España según la normativa vigente en cada ronda (Tabla 2).
El uso obligatorio de mascarilla es la medida que más aceptación ha tenido en todas las rondas, alcanzando el nivel máximo de aceptación durante el pico de la tercera ola (media de 4,6). De hecho, cuando a finales de junio de 2021 la mascarilla dejó de ser obligatoria en exteriores, la población valoró la relajación de esta medida con una media de 2,6 (ronda 7). En general, el uso de mascarillas es una de las medidas más coste-efectiva para controlar la pandemia y se percibe como menos restrictiva que las que implican limitaciones a la movilidad (Liao et al., 2021).
De forma general, la medida que menos acuerdo ha generado en la ciudadanía durante la pandemia ha sido la libertad de movimiento entre países, sobre todo coincidiendo con la aparición y extensión de la variante Delta en mayo de 2021, donde el acuerdo descendió hasta una media de 2,1 (ronda 4).
El acuerdo con las medidas más restrictivas fue en general mayor en los momentos de la pandemia con mayor incidencia y morbilidad. Por ejemplo, la limitación de movimientos entre provincias, que se mantuvo en España hasta la ronda 6, fue bien valorada por la ciudadanía, con medias de acuerdo superiores a 3 en todas las rondas y alcanzó su máximo de acuerdo en la ronda 4 con la aparición de la variante Delta (media 3,6). Sin embargo, la eliminación de esta medida también fue bien recibida en el momento que se realizó.
Figura 7. Evolución del grado de acuerdo/desacuerdo con que las decisiones
tomadas han sido exageradas
(gráfica superior) o adecuadas (gráfica inferior)
La imposición del toque de queda nocturno ha sufrido una evolución similar, muy en consonancia con los datos epidemiológicos. Esta medida fue valorada positivamente una vez instaurada, con una media de acuerdo de 3,7 en la ronda 3 y de 3,9 en la ronda 4, para bajar ligeramente en la encuesta siguiente. Una vez eliminada esta medida los participantes lo valoraron con un acuerdo de 3 en la ronda 6, disminuyendo el acuerdo al subir la incidencia.
El grado de acuerdo con la apertura de los centros educativos fue aumentando en cada ronda (con la excepción de la ronda 4). Probablemente esto esté relacionado con las estrictas medidas de seguridad que se han implementado en España en todo el sistema educativo, donde el número de brotes asociados a las escuelas fue relativamente bajo durante el curso escolar 2020-2021 (Gamboa Moreno et al., 2021; Zafra, 2021), después de su reapertura en septiembre de 2020.
El nivel de acuerdo con que fueran las comunidades autónomas las que determinaran las restricciones se ha mantenido estable durante toda la pandemia con fluctuaciones medias de entre 3,2 en la ronda 1 y 2,9 en la 9. Sin embargo, que en caso de un nuevo rebrote se unificara la normativa a nivel nacional es una de las medidas con mayor aceptación con medias de alrededor de 4 desde el principio de la pandemia (Instituto de Salud Carlos III, 2020).
Estudios recientes durante la pandemia han encontrado que las actitudes positivas hacia las medidas de salud pública son un factor clave que determina la adherencia a las mismas (Aschwanden et al., 2021; Chambon et al., 2022). Monitorizar el grado de aceptación de las medidas implementadas en cada fase de la pandemia permite a las autoridades prever las reacciones y percepciones de la ciudadanía y utilizarlos para tomar decisiones a la hora de relajar las restricciones o endurecerlas.
Aunque a nivel internacional se ha observado que las medidas restrictivas han sido en gran medida apoyadas por la población, este apoyo depende del tipo de medida, el país y la situación epidemiológica (YouGov, 2020).
Tabla 2. Evolución del nivel de acuerdo con las diferentes medidas. Valor medio del grado de acuerdo, rango 1 (nada de acuerdo) y 5 (totalmente de acuerdo).
LIMITACIONES
La principal limitación de este estudio es que la encuesta solo se administró online (adaptada a ordenador o teléfono móvil), por lo que la población con problemas de acceso a internet (personas mayores, personas con discapacidad o menor nivel educativo) podrían estar infrarrepresentados en la muestra. Sin embargo, la selección de la muestra fue representativa de la población general española en términos de edad, nivel educativo, sexo y área de residencia. Por otro lado, en este artículo no se ha estudiado cómo los factores sociodemográficos han influido en las variables analizadas. Esto es objeto de otras publicaciones disponibles en la página web del proyecto (Instituto de Salud Carlos III, 2020). Finalmente, investigaciones futuras con datos transnacionales aportarían importantes conclusiones para un manejo global de la pandemia.