En este trabajo analizamos los argumentos a favor y en contra del que hemos denominado
This paper analyses the arguments for and against what we have called
Prácticamente todos los países del mundo en los que se realizan trasplantes de órganos se rigen por el denominado
El
El Registro Mundial de Trasplantes cifra en 139 024 el número total de trasplantes de órganos efectuados en todo el mundo en el año 2018. Este dato contrasta con el número de personas que fallecieron mientras esperaban un trasplante: se estima que ese mismo año fallecieron 3654 enfermos en la Unión Europea. Y las listas de espera de los países que conforman esta organización supranacional albergaban 59 845 pacientes a 31 de diciembre de 2018, lo que supone un incremento del 5 % respecto al año 2017. Siendo ello así, según la ONT, «apenas se cubren el 10 % de las necesidades de trasplantes en el mundo cifradas por la OMS en más de 1 000 000 cada año»
Para hacer frente al insuficiente número de órganos disponibles y ofrecer acceso a esta terapia a un mayor número de enfermos, se han sugerido dos modelos alternativos al
El
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El
El
En este trabajo examinamos con detenimiento cada uno de los argumentos que se manejan a favor y en contra del
El fundamento teórico del
En este trabajo se asume que los órganos de las personas fallecidas tienen capacidad terapéutica y de salvar vidas, y el Estado podría utilizarlos como recurso en beneficio de la salud pública y el interés general. A continuación, se explica por separado cada uno de los motivos alegados por la doctrina a favor de este modelo y en su contra.
Uno de los argumentos más empleados por los defensores del
Un segundo argumento de los partidarios del
Las razones de utilidad y de justicia son, en definitiva, las que ofrecen el principal sustento del
Entre las razones de utilidad favorables al
La validez de este argumento depende de que se confirme o refute una hipótesis de carácter empírico: con la implementación del
Para averiguar si el
Sin embargo no todas las pérdidas anuales en el potencial de donación son atribuibles al
Mediante la implantación del
Así pues, el
Según el Consejo de Europa, en 2018 fallecieron 10 pacientes europeos al día aguardando un órgano cuando ya estaban incluidos en listas de espera
Sobre el dato derivado de la mortalidad a la espera de un riñón solo sabemos que en 2007 el entonces director de la ONT manifestó que «hay más de 5000 pacientes en lista de espera y entre el 8 % y el 10 % de ellos mueren mientras esperan un donante compatible», lo que equivale a una cifra que oscilaría entre los 400 y los 500 fallecidos al año (
En otros países del entorno, como Francia o Italia, con modelos legislativos y una población análogos, los datos comunicados oficialmente acerca de los fallecidos en lista de espera durante 2018 fueron significativamente superiores a los 91 confirmados por España
Aunque no todos los fallecimientos de enfermos renales en diálisis habrían sido evitados con un trasplante, cabe suponer que el número total de fallecidos en lista de espera en España es superior a 91
En conclusión, una estimación conservadora sugiere que la aplicación de un
El otro argumento principal a favor de un
El
A pesar de no haberse llegado a implementar el
La reciprocidad parece ser uno de los valores que motivan a las personas a donar sangre (
Una objeción a este argumento a favor del
Las objeciones que pueden plantearse al
Seguidamente, se analiza cada uno de estos motivos por separado.
Uno de los argumentos más sólidos en contra del
Ahora bien, esta conclusión general, y la creencia en la que se fundamenta (la necesidad de atenerse a los intereses póstumos), merece algunos matices. En primer lugar, como señala Harris (
Siguiendo esta lógica, la contravención de los intereses póstumos de los difuntos tiene lugar rutinariamente en nuestras sociedades. Esto no crea una inquietud general ni forja las objeciones que a menudo se presentan en contra de la obtención automática de órganos. Parece que se acepta pacíficamente que, si confluyen ciertas circunstancias, cabe preterir los intereses póstumos de quienes hayan expresado en vida la preferencia de conservar
La respuesta a esta pregunta ha sido tratada en profundidad por Hershenov y Delaney (
Ellos mismos se encargaron de analizar la consistencia de estas objeciones, llegando a unas conclusiones poco alentadoras para quienes las sostienen.
Con respecto a las dos primeras, adujeron en su demérito que es preciso tener en cuenta que las autopsias no solo se realizan en los casos de muertes violentas. Como ya se ha avanzado, las autoridades sanitarias tienen poder suficiente para exhumar los cuerpos de personas sospechosas de haber muerto por una enfermedad infectocontagiosa. En estos casos es obvio que lo que se intenta proteger no es el orden público o la seguridad de no ser asesinado, sino la salud pública. Por consiguiente, las autopsias se realizan pese a la posible oposición de los familiares o de la expresada por el difunto y sin que sea necesario que haya indicios de criminalidad. Así pues, la realización de autopsias en defensa de la salud pública contradice, o por lo menos matiza, las objeciones 1) y 2): ni es cierto que las autopsias se hallen relacionadas con la muerte violenta ni lo es que la necesidad de protegernos frente a la violencia de otros seres humanos sea más acuciante que la de hacer frente a amenazas contra la salud pública.
Con respecto a la tercera, los autores citados argumentan que las autopsias pueden ser más agresivas y causar mayor daño a la integridad corporal que una extracción de órganos. Hay, de hecho, ocasiones (como la búsqueda de agentes infecciosos o de según qué venenos) en las que la autopsia puede generar tal deterioro del órgano que este se da por destruido y no se puede devolver al cuerpo. Uno podría pensar que, en todo caso, siempre existirá una diferencia entre un caso y otro, porque en una autopsia solo se deteriora un órgano, mientras que en los casos de obtención de órganos es habitual extraer todos los susceptibles de trasplante, tal y como propone el modelo de obtención automática. Sin embargo, no parece que esta sea una diferencia apreciable para quien se opone a la extracción coercitiva: cualquiera de las dos razones expuestas debe ser aplicable a todos los órganos del cuerpo o no lo será a ninguno, sin opciones intermedias.
En cuarto lugar, Hershenov y Delaney (
A esto hay que añadir que, en realidad, lo que debería generarnos ansiedad es la certeza de que, en caso de necesitar un órgano, es posible que no haya ninguno disponible. En tal situación, Hershenov y Delaney concluyen que la imposición de una obligación de donar disminuiría la ansiedad colectiva: aunque pudiésemos sufrir ansiedad pensando que nos extraerán los órganos sin nuestra aquiescencia, este estrés siempre será inferior al que nos suscita un escenario marcado por la falta de órganos con los que satisfacer nuestras necesidades médicas. Esto todavía resulta más plausible si tenemos presente que no es verdad que haya más posibilidades de convertirse en donante de órganos que de sufrir una autopsia
Teniendo, por tanto, todas estas razones presentes, es muy complejo concluir que la autopsia y la obtención automática de órganos posean diferente naturaleza y/o merezcan distinta consideración ética o jurídica. Siendo esto así, la discusión debería centrarse en ponderar si el bien jurídico protegido por un
Tal encrucijada fue descrita por Spital y Tailor (
Una posible forma de responder al desafío de Cronin y Harris consiste en alejarse de la idea de autonomía o de interés público para apelar a conceptos como la libertad ideológica y de conciencia de las personas (
Algunas voces han intentado responder a esta objeción señalando que esto no debería ser un problema porque la mayoría de las religiones no prohíben el uso de órganos cadavéricos, sino que incluso lo fomentan (
Con todo, en relación con el
Además, el problema que presenta este planteamiento es que, en caso de aceptarse, acabaría haciendo del
En suma, con respecto a la objeción al
Otra línea de argumentos contrarios al
La falta de protección de los potenciales donantes de órganos puede darse por varios motivos. En primer lugar, porque los criterios de determinación de la muerte bajo los cuales la extracción de órganos es viable podrían incrementar el número de falsos positivos. En efecto, las dudas que persisten acerca de la validez de los criterios legales actualmente empleados para determinar la muerte, las referidas tanto al criterio neurológico como al criterio cardiorrespiratorio, conducen a algunos autores a la conclusión de que ciertos donantes de órganos podrían estar siendo prematuramente considerados como legalmente muertos (
En definitiva, posibles faltas de respeto o de protección pueden estar asociadas a las intervenciones
La posibilidad de la obtención de órganos puede generar la percepción, justificada o no, de que los tratamientos debidos a pacientes gravemente enfermos estén siendo comprometidos, restándoles oportunidades de recuperación. Esto podría llevar a la población a desconfiar no solo del sistema de obtención y trasplante de órganos, sino del sistema de salud en general. Algunas personas gravemente enfermas o sus familiares podrían por este motivo negarse a acudir a los hospitales en situaciones críticas, por miedo a que no reciban los tratamientos adecuados o incluso a que se precipite su muerte. Mientras que en un sistema de consentimiento explícito o presunto, estas personas con miedo pueden rechazar ser donantes, no ocurriría así en el marco de un sistema de obtención automática en el que todo el mundo sería donante.
Existen barreras éticas para evitar que los tratamientos a los pacientes gravemente enfermos se vean comprometidos y que las decisiones sobre el final de la vida se vean alteradas por la perspectiva de una donación. Un ejemplo de tal barrera es la exigencia de que en los protocolos de donación en asistolia controlada (tras interrupción del soporte vital) solo se pueda plantear la opción de la extracción una vez que ya se haya decidido que se va a proceder a una limitación del tratamiento de soporte vital.
Por último, cuando los profesionales tienen la múltiple responsabilidad de cuidar a los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, identificar a los donantes potenciales y gestionar las listas de los potenciales receptores de órganos de su hospital, se ven enfrentados a un importante conflicto de intereses con consecuencias potencialmente negativas para los pacientes. Los conflictos de interés se caracterizan por un sesgo en el juicio clínico de un profesional, que le puede inducir a subordinar un interés primario (por ejemplo, el beneficio de sus pacientes) por un interés secundario (por ejemplo, el beneficio de los potenciales receptores de sus órganos). La existencia de un conflicto de intereses no garantiza la incurrencia en
Los obstáculos a los que acabamos de hacer referencia en este epígrafe se han alegado en contra del actual
Lo señalado hasta aquí muestra que existe un debate sobre si la extracción de órganos de las personas declaradas muertas resulta inocua para los intereses de esas personas y sus familiares, pero resulta más difícil argumentar que esos intereses deban sobreponerse a los intereses de las personas vivas potencialmente beneficiarias de sus órganos. Aun si se aceptase esta conclusión favorable a una implantación del
La mayoría de los sistemas actuales de donación incurren en ciertas incongruencias como la de que se siga llamando «donación» a la extracción de órganos que no es explícita sino solo presuntamente consentida o la de que las familias tengan la última palabra y puedan desoír las preferencias del fallecido o que en algunos países se pueda retribuir indirectamente a los familiares que autorizan la donación (
Apenas existen estudios que permitan saber lo que la población opina acerca del
Un estudio anterior llevado a cabo en EE. UU. en 2003 (
En España no existen datos publicados acerca de la opinión de la población española al respecto. Por esta razón, hemos llevado a cabo una encuesta en 2018, que enfrentó a 812 personas representativas de la población andaluza a la siguiente afirmación: «A las personas fallecidas se les debería extraer los órganos de forma obligatoria, sin tener en cuenta sus preferencias en vida», pidiéndoseles su grado de acuerdo o desacuerdo. El estudio arrojó los resultados siguientes: un 25,6 % de los encuestados se mostró de acuerdo (de los cuales, un 8,9 %, totalmente de acuerdo), mientras que un 68 % se mostró en desacuerdo (de los cuales, un 46,2 %, totalmente en desacuerdo)
De estos tres estudios podemos sacar la siguiente conclusión: a pesar de que una minoría significativa de la población de Alemania, EE. UU. y España se muestre favorable al
Sin embargo, una encuesta en línea en la que hemos podido participar, llevada a cabo el mismo año 2018 sobre otra muestra de 800 españoles, arroja resultados diferentes (
Considera el tema de los trasplantes de órganos. En España, como en otros países, no hay órganos suficientes para todos los enfermos que los necesitan y que están en lista de espera. Imagina que los médicos estuvieran autorizados a extraer los órganos, para trasplantarlos, de todas las personas fallecidas con órganos viables, sin que a esas personas ni a sus familiares les fuera posible oponerse a la extracción. Ello permitiría salvar vidas de personas que esperan un órgano. En tu opinión, ¿debería estar permitido por ley el que, de manera obligatoria, se pudieran extraer los órganos de las personas fallecidas sin su consentimiento o incluso en contra de lo que deseaban y de lo que piden sus familiares?
Los resultados de este estudio indican, por un lado, que un 45,8 % de los encuestados se muestran a favor y un 54,1 % en contra del planteamiento, y, por otro lado, que a un 51,6 % de las personas les parece bien y a un 48,3 % les parece mal «la extracción de órganos para trasplantes en las personas fallecidas sin que les sea posible oponerse ni a ellas ni a sus familiares». Además, esta última encuesta permite determinar que aquellos que rechazan el
Ninguna de las encuestas realizadas ofrece detalles acerca de los motivos de rechazo de esa política, por lo que sería oportuno realizar algún tipo de investigación de carácter cualitativo para clarificarlo. A pesar de ello, permiten formular las siguientes hipótesis. En primer lugar, las personas pueden percibir la «confiscación» de órganos como una violación de su autonomía personal, tanto si quieren donar sus órganos como si no. En segundo lugar, muchas personas tienen un sentimiento de propiedad respecto de su cuerpo y del de sus seres queridos, por lo que el
En este trabajo se han examinado los argumentos a favor y en contra del
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Uno de los principales argumentos a su favor es consecuencialista: incrementaría el número de órganos destinados al trasplante porque se accedería a los que actualmente no se obtienen por rechazo de la familia o del propio donante, y a aquellos, difícilmente cuantificables, por no llevarse a cabo la entrevista familiar para la donación. En España este aumento de la oferta, si atendemos a las estimaciones publicadas por las autoridades españolas sobre los fallecidos en lista y a los datos facilitados por otros países al respecto, conseguiría evitar, en el supuesto menos optimista, la mayoría de muertes de personas a la espera de ser trasplantadas.
A ese argumento consecuencialista a favor del
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Entre las objeciones identificadas en contra del
Asimismo, existen ciertos riesgos sobre los cuidados al final de la vida del potencial donante que ya se denuncian en el marco del
Por último, los datos más recientes acerca de la opinión de la población sobre los postulados del
A nuestro juicio los argumentos favorables al
Llegado el caso de que se plantease una reforma legislativa en este sentido, el modelo debería ser regulado, a nuestro juicio, bajo circunstancias estrictas de control y monitoreo, y cumpliendo, además, las siguientes condiciones.
En primer lugar, debería establecerse legalmente el estatuto jurídico del cuerpo humano (de las personas vivas y fallecidas) y de sus partes. Concretamente, resultaría sumamente conveniente establecer, por un lado, si pueden considerarse bienes, y, por otro lado, en caso afirmativo, si serían bienes demaniales, de propiedad privada o si merecerían un tratamiento específico que distinguiese, por ejemplo, los órganos de los vivos de los de los fallecidos, así como los órganos antes de ser extirpados y tras dicho momento.
En segundo lugar, para evitar
En tercer lugar, el derecho de las personas a elegir las condiciones del final de su vida, dentro del marco regulado para ello, no debería menoscabarse por el cambio al
Por último, en cuarto lugar, una adecuada reflexión acerca de la posibilidad de contemplar el reconocimiento del derecho a la objeción de conciencia debería llevar a su rechazo, teniendo en cuenta lo argumentado por el legislador en relación con las autopsias y considerando, además, que su admisión diluiría la razón de ser del
Esta investigación se ha realizado como parte del proyecto INEDyTO (Investigación en Ética de la Donación y el Trasplante de órganos) financiado por el Gobierno español (MINECO FFI2017-88913-P) y de la Grant IT-1066-16, financiada por el Gobierno del País Vasco.
El término «donación» puede resultar poco adecuado para referirse, entre otras, a la obtención de órganos bajo un sistema de consentimiento presunto (
Los principios de gratuidad y voluntariedad son los que se subrayan en la WHA 63.22 de la OMS de 2010 titulada «Human organ and tissue transplantation» en relación con el
Nota de prensa de la ONT, disponible en:
Esta predicción se basa en estudios como el que se realizó para el
Fonseca (
En el caso del riñón, que es el órgano que más frecuentemente necesita ser reemplazado, el trasplante se considera mejor tratamiento para la insuficiencia renal crónica en cuanto a supervivencia, calidad de vida, complicaciones y relación coste-beneficio que la diálisis (
En primer lugar, se pueden perder órganos cuando un potencial donante no es identificado como tal por el equipo de coordinación de trasplantes. Ello sucede, por ejemplo, cuando se detecta erróneamente alguna contraindicación a la donación o cuando se identifica una evolución a muerte cerebral por error y se descarta la donación en asistolia. Al respecto, la ONT ha detectado 10 pérdidas en 2018 por problemas organizativos que podrían encuadrarse en esta primera causa. Véase, en este sentido, el Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación de la ONT.
En segundo lugar, la falta de mantenimiento de los tratamientos o de las medidas de preservación del potencial donante también puede ser causa de una pérdida de órganos viables para el trasplante. Las medidas de soporte vital hasta que se produce definitivamente el fallecimiento resultan decisivas para llevar a cabo la donación. Por ende, la no instauración de cuidados intensivos orientados a la donación cuando procede, o la interrupción de estos, será causa de la pérdida de posibilidades de donación. Según el Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación de la ONT, hubo 30 pérdidas en 2018 por este motivo.
En tercer lugar, las negativas judiciales, aunque escasas, también suponen pérdidas de órganos. En el año 2018, por ejemplo, hubo 15 negativas judiciales a la obtención de órganos de las 433 consultas judiciales realizadas. Véase, en este sentido, la
En cuarto lugar, la falta de consulta a la familia también puede configurarse como un factor que derive en una pérdida de órganos viables para trasplante. Esta situación se da en tres circunstancias: cuando el equipo médico no consiga localizar a la familia; cuando, aun siendo localizada aquella, se decide no proceder a realizar la entrevista (por ejemplo, si el equipo médico considera que no está preparada para afrontar el proceso de decisión), y cuando se conoce el rechazo del fallecido a la donación por otra vía. En relación con la primera circunstancia, la imposibilidad prolongada de localizar a la familia puede dar lugar a la pérdida de los órganos que están en riesgo de isquemia o a una interrupción de las medidas de preservación de los órganos del donante transcurridas cuatro horas desde el inicio de estas. En el Programa de garantía de calidad de la Organización Nacional de Trasplantes se han contabilizado 5 pérdidas en 2018 por esta causa. Y la tercera circunstancia podría darse, por ejemplo, si se conoce la voluntad del fallecido declarada en vida a través de las voluntades anticipadas registradas. Según datos facilitados por la ONT, de los 2420 casos de donantes en muerte encefálica registrados en 2018, 313 se perdieron por negativa a la donación, habiendo entre ellos 123 negativas del donante en vida.
En quinto lugar, a pesar de lo que establece la legislación española al respecto, que no contempla una exigencia expresa de autorización de la familia para la extracción de los órganos del fallecido (art. 9 RD 1723/2012), puede suceder que la entrevista familiar se lleve a cabo y los órganos no puedan obtenerse debido a su rechazo a la donación. Las negativas familiares a la donación en España en el año 2018, según el Balance de Actividad de la ONT, ascendían al 14,8 %; de 2630 entrevistas realizadas, 391 tuvieron como resultado una negativa a la donación (65 más que en 2017). Véanse, sobre estos datos, la
Por último, en sexto lugar, la ausencia de un receptor adecuado para el órgano también se observa como un obstáculo para un proceso de trasplante exitoso. Según la Memoria de Resultados de la Autoevaluación del año 2018 del Programa de garantía de Calidad del Proceso de Donación de la ONT, ese año, en un total de 44 casos no se inició la extracción de órganos debido a este factor.
Nota de prensa de la ONT. Véase la nota n.º 4.
Desconcierta que dicha información no pueda conocerse, teniendo en cuenta que todos los países de nuestro entorno facilitan este dato anualmente (
Véase el Registro de Diálisis y Trasplante renal de la Sociedad Española de Nefrología (Informe 2012-2013). Asimismo, en el Documento de Consenso Nacional de 2012
Se desconoce tanto en España como en otros países el número de fallecidos previamente excluidos de las listas de espera o de personas candidatas al trasplante que no se incluyen en la lista. En ausencia de estándares internacionales homologados sobre los criterios de inclusión y de exclusión de las listas de espera, resulta imposible ofrecer cifras más exactas sobre el impacto de cualquier política. Las cifras que manejamos son estimativas y, en cualquier caso, conservadoras.
Memoria sobre actividad de donación y trasplante publicada por la ONT. Véase la nota n.º 8.
Las cifras más bien dicen lo contrario: por ejemplo, en una sola autonomía española, Murcia, se realizan al año una media de 700 autopsias (véase, al respecto, la Memoria de actividades del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Murcia, 2018: 69), cifras considerablemente más elevadas que las de donación de órganos, que nunca han superado las 100, según la ONT. Véanse, sobre esto último, los datos históricos de donación de órganos, disponibles en:
Al analizar la jurisprudencia constitucional sobre objeción de conciencia, un sector de la doctrina distingue dos tipos de supuestos: aquellos en los que el conflicto ético se produce con un deber jurídico de carácter privado, en los que sería posible ejercitar la objeción sin necesidad de reconocimiento legislativo previo, por ejemplo, en el marco de una relación contractual, y aquellos otros en los que el conflicto se produce con un deber jurídico de carácter público, en los que para poder ejercitar la objeción de conciencia necesitaríamos el reconocimiento previo de la excepción por parte del legislador: sería el caso de la objeción fiscal, la objeción a participar en mesas electorales o la extinta objeción de conciencia al servicio militar, cuya excepción aparece contemplada en la propia Constitución (
Encuesta dirigida por D. Rodríguez-Arias y A. Molina Pérez, en colaboración con el IESA-CSIC, que se llevó a cabo en el otoño-invierno de 2018. Resultados todavía no publicados. Comunicación personal.