Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia
Evaluation of the effectiveness of a protocol designed to improve glycemic control the patients with hyperglycemia
J.P. Martínez de Esteban1, M.D. Ollero García-Agullo2, A. Iriarte Beroiz2, J.J. Pineda Arribas2
1. Servicio de Medicina Interna. Hospital García Orcoyen.
2. Servicio de Endocrinología. Complejo Hospitalario de Navarra.
Correspondencia:
Juan Pablo Martínez de Esteban
Servicio de Medicina Interna
Hospital García Orcoyen
Calle Santa Soria 22, Planta Baja
31200 Estella (Navarra)
E-mail: jp.martinez.deesteban@cfnavarra.es
Sr. Director:
Hemos leído con gran interés el trabajo publicado en su revista por Sáenz-Abad y col1. En él se plantean si una intervención educativa y la difusión de un protocolo de manejo del paciente con hiperglucemia son capaces de incrementar el uso de insulina programada y de forma secundaria mejorar el control metabólico. A pesar de no conseguirse estos objetivos y de mejorar la glucemia solo en el subgrupo de pacientes en ayunas, nos gustaría comentar algunas aportaciones interesantes que plantea y realizar alguna consideración de cara a la interpretación de los datos obtenidos.
Distintas sociedades internacionales han establecido los siguientes objetivos de control glucémico para pacientes hospitalizados fuera de la UCI:
- Glucemias preprandiales <140 mg/dl y aleatorias <180 mg/dl en caso de la American Diabetes Association, American Association of Clinical Endocrinologists2 y la Endocrine Society3.
- Glucemias entre 108 y 180 mg/dl como objetivo ideal y con un margen considerado como aceptable entre 72-216 mg/dl en el caso de las guías británicas4.
Sin embargo, ninguna de estas sociedades establece cómo alcanzar estos objetivos. En el año 2009 se publicó en España un documento de consenso sobre el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital, avalado por 6 sociedades y por el Grupo de Urgencias de la SEMI5, en el que se establecía la insulina como tratamiento recomendado para la estancia hospitalaria: en pauta bolo-basal para aquellos pacientes cuya ingesta fuera regular, y en pauta basal plus para aquellos pacientes que estuvieran en ayunas. Transcurridos ya 7 años desde entonces, son escasas las publicaciones disponibles que analicen el resultado de la implantación de protocolos de manejo glucémico intrahospitalario como lo hace el estudio de Sáenz-Abad y col1.
En este trabajo se establece una metodología para la implantación del protocolo basada en la colaboración multidisciplinar que compartimos plenamente. Creemos importante la implicación de enfermería en esta intervención educativa, y que ésta se realice de forma continuada. No debemos olvidar que el manejo del control glucémico es una de las principales fuentes de error hospitalario, tanto en lo correspondiente a su prescripción como en su manejo. El National Diabetes Inpatient Audit en su evaluación de 20156 detectó errores de administración en un 24% y de manejo en un 30% de los pacientes ingresados y tratados con insulina.
Queremos exponer nuestros resultados y establecer los paralelismos y las diferencias encontradas con respecto al estudio de Sáenz-Abad y col1.
En el año 2009, nuestro grupo implantó con una metodología similar un protocolo de manejo glucémico de aplicación en todo el hospital (Hospital de Navarra inicialmente y actualmente Complejo Hospitalario de Navarra A). Se basaba en la administración de insulina en pauta basal bolo en pacientes con ingesta regular y en pauta basal plus en pacientes en ayunas. Planteamos un estudio similar, con valoración del efecto de la implantación del protocolo sobre el control glucémico. Los pacientes procedían de unidades médicas en un 60% y de quirúrgicas en un 40%. Los resultados se comunicaron en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes en el año 2010, concluyéndose lo expuesto en la figura 1.
El protocolo de control glucémico basado en la terapia bolo-basal, en nuestro caso, sí que consigue una mejoría significativa de la glucemia media durante la estancia hospitalaria.
Compartimos la idea de que el problema en el caso de Sáenz-Abad y col1 no está en el protocolo de actuación aplicado. Nos parece muy adecuado para una población de edad avanzada y con múltiples comorbilidades como es la del servicio de Medicina Interna. Entendemos que la dinámica de ajuste a las 24 h es la que se mantiene durante toda la estancia hospitalaria. En el artículo se plantea el fallo en la intensificación del tratamiento en aquellos pacientes con glucemias fuera de objetivo como explicación plausible ante la falta de mejora del control glucémico. En nuestro caso, los pacientes incluidos en el estudio eran pacientes valorados por el servicio de Endocrinología en forma de interconsulta, sobre los que se realizaba una valoración y ajuste diario del tratamiento según protocolo.
En nuestro trabajo, el grupo post-intervención alcanzó una glucemia media de 175 mg/dL, ligeramente inferior a los 183 mg/dL alcanzada por Sáenz-Abad y col1. Coincidimos con los autores al señalar las diferentes características de las poblaciones de estudio como un factor determinante del resultado. Su población de referencia es de una edad más avanzada y con mayor comorbilidad que la nuestra y que las de los ensayos clínicos referidos donde se obtenían glucemias medias entre 155 y 175 mg/dl. En el RABBIT 27 la glucemia media alcanzada en el grupo de intervención fue de 166 mg/dL. En estos ensayos clínicos se excluían aquellos pacientes en tratamiento con corticoides, que en el presente estudio alcanza un 30% de los sujetos. Creemos que este grupo se beneficiaría de protocolos de actuación específicos.
En nuestro caso, esta mejora no se debe a una disminución del tiempo transcurrido hasta el control glucémico.
En el trabajo de Sáenz-Abad y col1 sí que se obtiene una mejora significativa del control glucémico a las 24 horas, como también ocurre en el referido de Ena y col8.
Al igual que en nuestro estudio, en el RABBIT 27 tampoco se obtuvo una diferencia significativa de control hasta el 4º día de tratamiento. Sin embargo, hay que indicar que este ensayo clínico se realizó en pacientes ya ingresados, a diferencia de los estudios previamente mencionados en los que el protocolo se aplicó desde el propio servicio de Urgencias. Independientemente del resultado, creemos fundamental la correcta aplicación de los protocolos de control glucémico intrahospitalario desde el servicio de Urgencias.
Queremos por último resaltar la importancia de la determinación de HbA1c como estándar de calidad asistencial en todo aquel paciente diabético que no disponga de una determinación realizada en los 3 meses previos al ingreso. Además de haberse relacionado con el control metabólico intrahospitalario y de servir para pautar la dosis de insulina del ingreso, es muy útil de cara a planificar el tratamiento al alta, e intensificar o reducir el tratamiento antidiabético en función de la situación clínica individualizada.
Bibliografía
1. D Sáenz-Abad, J.A. Gimeno-Orna, B. sierra-Bergua, M.C. Lahoza-Pérez, J.I. Pérez-calvo. Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia ingresados en servicios hospitalarios de medicina interna. An Sist Sanit Navar 2015; 38: 397-408.
2. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo, Einhorn D, Hellman R, Hirsch R et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119-1131.
3. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod, M, Maynard GA, Montori VM et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 16-38.
4. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flamagan D et al. NHS diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012; 29: 420-433.
5. Pérez-Pérez A, Conthe-Gutiérrez P, Aguilar-Diosdado M, Bertomeu-Martínez V, Galdos-Anuncibay P, García de Casasola G et al. Hospital management of hyperglycemia. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.
6. National Diabetes Inpatient Audit 2015. (Consultado el 30-09-2016): Disponible en: http://content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB20206/nati-diab-inp-audi-15-nat-rep.pdf
7. Umpierrez Ge, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care 2007; 30: 2181-2186.
8. Ena J, Casañ R, Lozano T, Leach A, Algado JT, Navarro-Diaz FJ. Impact of an educational program to improve glycemic control in patients hospitalized in Internal Medicine departments. Av Diabetol 2008; 24: 489-497.
Réplica de los autores
D. Sáenz-Abad1, J.A. Gimeno-Orna2, M.C. Lahoza-Pérez1, J.I. Pérez-Calvo3
1. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
2. Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
3. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
Correspondencia:
Daniel Sáenz Abad
Servicio de Urgencias
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Avda. San Juan Bosco, 15
50009 Zaragoza
E-mail: danielsaenzabad@hotmail.com
Sr. Director:
Agradecemos los comentarios y las aportaciones que Martínez de Esteban y col1 realizan en su carta. Compartimos absolutamente su concepto de que la colaboración multidisciplinar y la aplicación de protocolos de manejo de la glucemia desde el servicio de Urgencias es fundamental para alcanzar un adecuado control metabólico de los pacientes en el ingreso. Igualmente estamos convencidos de que el papel de enfermería es clave, tanto en la correcta interpretación y ejecución de las prescripciones médicas como en las intervenciones educativas a los pacientes. La iniciativa de protocolizar el manejo de la hiperglucemia en nuestro hospital contó con diversas intervenciones educativas y de difusión dirigidas a facultativos, médicos residentes y al personal de enfermería y se centraron en su mayoría en el servicio de Urgencias por ser la puerta de entrada de la mayoría de pacientes y por ser un área donde se podía impactar sobre más número de profesionales implicados en el manejo de estos pacientes. Nuestros resultados avalan el impacto finalmente alcanzado en ese servicio tanto en la rapidez con que se programa la insulina como en el descenso de la glucemia media en las primeras 24 horas2. Sin embargo, como apuntan los autores, la intensificación posterior de tratamiento (que efectivamente proponemos a las 24 horas del ingreso para aquellos pacientes fuera de los objetivos) no logró, salvo en el subgrupo de pacientes en ayunas, mantener la mejoría inicial en el control metabólico expresada mediante descenso de la glucemia media en el ingreso como sí consiguieron Martínez de Esteban y col en su interesante trabajo. Sin duda como apuntan los autores, la complejidad, comorbilidad y la edad de los pacientes incluidos en nuestro estudio pudo influir sustancialmente en ese resultado aunque es muy probable que una intensificación del seguimiento durante el ingreso como hicieron ellos mediante interconsultas por el servicio de Endocrinología o en su defecto una mayor adherencia de los facultativos al protocolo durante el ingreso pudiera haber influido positivamente en los resultados de control glucémico final.
Finalmente, compartimos también el hecho de que el tratamiento corticoideo tan presente entre los pacientes de nuestro estudio, no contribuye en absoluto al control metabólico de los pacientes. En este sentido, en un trabajo reciente3 identificamos el tratamiento esteroideo como uno de los factores predictores de peor control glucémico en el ingreso e incluimos a los pacientes sometidos a dicho tratamiento como tributarios de aplicación de protocolos específicos que ya hemos desarrollado y cuya seguridad y eficacia estamos evaluando en un nuevo estudio actualmente en desarrollo.
Bibliografía
1. Martínez de Esteban JP, Ollero García-Agulló MD, Iriarte Beroiz A, Pineda Arribas JJ. Réplica a: Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia ingresados en servicios hospitalarios de medicina interna. An Sist Sanit Navar 2016; 39: 463-465.
2. D. Sáenz-Abad, J.A. Gimeno-Orna, B. Sierra-Bergua, M.C. Lahoza-Pérez, J.I. Pérez-Calvo. Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia ingresados en servicios hospitalarios de medicina interna. An Sist Sanit Navar 2015; 38: 397-408.
3. Sáenz-Abad D, Gimeno-Orna JA, Sierra-Bergua B, Pérez-Calvo JI. Factores predictores del control glucémico promedio y de su variabilidad en pacientes diabéticos ingresados en el hospital. Endocrinol Nutr 2015; 62: 257-263.