Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra
Influence of prehospital response times in the survival of trauma patients in Navarre
M. Luque Gutiérrez, E. López Rebollo
http: //dx.doi.org/10.4321/S1137-6627/2016000100020
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía. Almería, España.
Correspondencia:
Montserrat Luque Gutiérrez
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía
Carretera de Ronda, 226-6ª planta
04005 Almería
E-mail: mluque@al.epes.es
Sr. Director:
Hemos leído con atención el minucioso trabajo y la interesante revisión de Ali Ali y col1 publicada en la revista Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Son siempre esperados los resultados de ese excelente registro, generan debate y algunas preguntas. En concreto dos cuestiones relacionadas con el objetivo principal del estudio. Hemos echado de menos un dato relacionado directamente con el valor de los tiempos, la realización prealerta al hospital de destino por parte del servicio de emergencias (SEM). Los intervalos temporales reseñados tienen efectivamente poca variabilidad pero podría existir una diferencia real en el intervalo hasta el acto útil, sea exploratorio y/o quirúrgico. Es importante conocer este dato, porque aunque suele ser un indicador de calidad de los SEM, sabemos que no siempre se cumple2 y ese sí puede ser un aspecto diferencial dentro de unos intervalos tan ajustados. Por otra parte, supondría aportar evidencias sobre la posible validez de esta activación que se ha convertido en una constante para los SEM.
El otro aspecto relevante es la mortalidad final encontrada, algo mayor que en otros registros similares. Los autores implican como una de las causas la mayor proporción de traumatismos en personas mayores, especialmente en pacientes con caídas y traumatismo craneoencefálico (TCE) en los que se limita el esfuerzo terapéutico, incluyendo la intubación. Es una explicación plausible, de hecho el propio registro informa del cambio de perfil de sus pacientes3, pero sería necesaria una explicación más detallada. ¿Podrían los autores señalar la relación entre el tramo de edad avanzada con la causa, TCE, y la intubación y/o la limitación de esfuerzo terapéutico? Es un tema clave, de tremenda actualidad, tanto por el progresivo envejecimiento de la población como por la variabilidad y gran dificultad para abordar el tratamiento de estos pacientes mayores, que reciben tratamiento anticoagulante y sufren un TCE por una caída accidental4. Es posible que constituyan un subgrupo que merezca un análisis aparte.
Bibliografía
1. Ali Ali B, Fortún Moral M, Belzunegui Otano T, Teijeira Álvarez R, Reyero Díez D, Cabodevilla Górriz A. Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra. An Sist Sanit Navar 2015; 38: 269-278.
2. Prat S, Domínguez-Sampedro P, Koo M, Colilles C, Jiménez-Fábrega X, Espinosa L. Un año de registro de traumatismos graves en Cataluña. Análisis de los primeros resultados. Emergencias 2014; 26: 267-274.
3. Gradin Purroy C, Belzunegui Otano T, Bermejo Fraile B, Teijeira R, Fortún Moral M, Reyero Díez D. Cambios durante la última década en la incidencia y las características de los pacientes politraumatizados en Navarra. Emergencias 2015; 27: 174-180.
4. Hidalgo Natera A, Salido Mota M. Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados: revisión y protocolo de actuación. Emergencias 2014; 26: 210-220.
Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra
Influence of prehospital response times in the survival of trauma patients in Navarre
B. Ali Ali, T. Belzunegui Otano
http: //dx.doi.org/10.4321/S1137-6627/2016000100021
Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra
Correspondencia:
Tomás Belzunegui Otano
Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Navarra
Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
E-mail: tomas.belzunegui@unavarra.es
Sr. Director:
Hemos leído con gran atención la carta de Luque Gutiérrez y López Rebollo1 en relación con nuestro trabajo: Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra2. Agradecemos sus acertados comentarios y las cuestiones que se nos plantean ya que nos dan la oportunidad de responderlas, ampliando además los datos que por motivos de espacio no pudimos exponer en nuestro artículo.
La prealerta al hospital de destino por parte del servicio de Emergencias Médicas (SEM) fue del 50% de los casos (63% en el caso de pacientes que fallecieron y 47% entre los supervivientes), p<0,001.
El intervalo entre el momento en que se produjo la llamada al Centro de Coordinación de Emergencias y se realizó el primer escáner fue de 2 horas y 21 minutos ± 34 minutos existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los que fallecieron (1 hora 58 minutos ± 28 minutos) y los que sobrevivieron (2 horas 46 minutos, ± 42) con una p<0,001.
Al medir el intervalo entre la llamada al Centro de coordinación y lo que en el estilo Utstein se define como una intervención quirúrgica “clave”3, entre las que se encuentran la laparotomía o toracotomía de control de daños, craniectomía, embolización arterial en casos de hemorragias retroperitoneales o colocación de catéter de presión intracraneal, se observan los siguientes tiempos de respuesta: promedio de 5 horas 34 minutos, ± 54 minutos existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los que fallecieron (4 horas 58 minutos, ± 47 minutos) y los que sobrevivieron (6 horas 10 minutos, ± 71) con una p<0,001.
Estos resultados pueden parecer paradójicos ya que fallecieron justamente aquellos pacientes en los que se actuó más rápido, pero tal y como demostramos en nuestra publicación de 2013 esto se debe a la gravedad de los pacientes medida en términos de New Injury Severity Score (NISS) y Revised Trauma Score (RTS) siendo estas variables las que tienen un peso fundamental en el modelo de regresión logística que predice la supervivencia, y en las que no entra ninguno de los tiempos de respuesta4. Diferentes estudios realizados en países desarrollados reproducen este modelo y esto no quiere decir que los tiempos de respuesta no sean importantes sino que en el ámbito en el que nos movemos con una respuesta medicalizada en el lugar del accidente de gran calidad y unas respuestas hospitalarias adecuadas, los tiempos de respuesta no tienen un peso relevante en caso de fallecimientos sino la gravedad de las lesiones y la fragilidad del paciente relacionada con la edad y la comorbilidad asociada5-7.
En cuanto a la edad media de los pacientes en relación con el mecanismo de producción fue la siguiente: automóvil (44 ± 20 años), motocicleta (39 ± 13 años), bicicleta (41 ± 22 años), atropello (56 ± 21 años), arma de fuego (57 ± 6 años), arma blanca (41 ± 30 años), contusión por objetos diversos (36 ± 10 años), precipitación de altura (46 ± 19 años) y caídas de baja altura (69 ± 17 años). Diferentes estudios tienen resultados muy similares y lo que se está demostrando es que la casuística en ancianos que se caen y se lesionan de cierta gravedad es un tema que está adquiriendo mucha importancia en los últimos tiempos8-11.
Relacionando el traumatismo cráneo-encefálico y la edad, observamos tal y como se muestra en la figura 1 y en lo referente a la posible limitación del esfuerzo terapéutico y al tema de la “no intubación” en pacientes mayores, en una serie reciente de 214 pacientes de nuestra base con lesiones en cabeza AIS superior a 3 que fueron intubados en un 21% si eran menores de 70 años y en un 10% si eran mayores de dicha edad (p<0,05).
Por último y abundando en este tema, un estudio pendiente de publicación de nuestro grupo mostró una pérdida por encima del 30% de pacientes en nuestra base, con un perfil muy característico: pacientes mayores, con lesiones AIS superiores a 3 puntos, que ingresaron en plantas convencionales de hospitalización y a los que no se sometió a intervenciones quirúrgicas agresivas (craniectomía), dejando el proceso a su evolución natural, siendo este en algunos casos el fallecimiento del paciente y en otros la resolución con mayores o menores secuelas.
Bibliografía
1. M. Luque Gutierrez, E. López Rebollo. Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra. An Sist Sanit Navar 2015; 39.
2. Ali Ali B, Fortún M, Belzunegui T, Teijeira R, Reyero D, Cabodevilla A. Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra. An Sist Sanit Navar 2015; 38: 283-292.
3. Ringdal KG, Coats TJ, Lefering R, et al. The utstein template for uniform reporting of data following major trauma: A joint revision by SCANTEM, TARN, DGU-TR and RITG. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008; 16: 7.
4. Belzunegui T, Gradin C, Fortun M, Cabodevilla A, Barbachano A, Antonio Sanz J. Major trauma registry of navarre (Spain): The accuracy of different survival prediction models. Am J Emerg Med 2013; 31: 1382-1388.
5. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick Lm, körner m, kay mv, pfeiler kj et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: A retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: 1455-1461.
6. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: The TRISS method. trauma score and the injury severity score. J Trauma 1987; 27: 370-378.
7. Feero S, Hedges JR, Simmons E, Irwin L. Does out-of-hospital ems time affect trauma survival. Am J Emerg Med 1995; 13: 133-135.
8. Gradin C, Belzunegui T, Bermejo B, Teijeira R, Fortún M, Reyero D. Changes in the characteristics and incidence of multiple-injury accidents in the navarre community over a 10-year period. Emergencias 2015; 27: 174-180.
9. Carreras Gonzalez E, Picanyol Peirato J. Comparative study of the causes of severe trauma in 1990 and 1998. Cir Pediatr 2002; 15: 34-37.
10. Alberdi F, Azaldegui F, Zabarte M, garcía i, atutxa l, santacana j et al. Perfil epidemiológico de muerte tardía en politraumatismos severos. Med Intensiva 2013; 37: 383-390.
11. Soreide K, Kruger AJ, Vardal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: Changing place, similar pace, older face. World J Surg 2007; 31: 2092-2103.