Identificación de las carencias asistenciales en la atención clínica del asma en España. Resultados de la encuesta OPTIMA-GEMA

Identification of gaps in the clinical patient care of asthma in Spain. Results of the OPTIMA-GEMA survey

V. Plaza¹, P. Rodríguez del Río², F. Gómez³, A. López Viña⁴, J. Molina⁵, J.A. Quintano⁶, S. Quirce⁷, R. Soler⁸, J.R. Villa⁹, A. Nieto¹⁰

Resumen

Fundamento. En línea con el lanzamiento de la guía GEMA2009, el objetivo del estudio fue identificar y evaluar las carencias en la implementación de las recomendaciones de la misma y proponer iniciativas de mejora.

Material y métodos. Estudio descriptivo-comparativo, transversal, cualitativo. Inicialmente se identificaron los aspectos mejorables refrendándolos con la GEMA2009 (Fase I), para posteriormente priorizar su necesidad de abordaje puntuando los aspectos mejorables utilizando una escala Likert de 9 puntos (Fase II).

Resultados. Participaron 134 médicos en la Fase I, y de estos, 107 en la Fase II. El estudio recogió y evaluó las opiniones de un grupo multidisciplinar de expertos en asma (neumólogos, alergólogos, pediatras y médicos de atención primaria). El 81% de las limitaciones identificadas en la atención a adultos y el 49,2% en los niños se consideraron de prioridad alta. Las más importantes fueron: en adultos, mejorar el tratamiento de las embarazadas; en niños, el empleo de los ß₂-adrenérgicos a dosis elevadas en la exacerbación de asma. Otras carencias relevantes fueron: la escasa utilización de la espirometría, de cuestionarios de síntomas y de planes de acción por escrito para los pacientes, la falta de implicación del personal de enfermería y no ajustar el tratamiento según el grado de control en revisiones.

Conclusiones. Las áreas de mejora prioritaria son las relacionadas con el tratamiento. Los futuros programas de implementación de las guías deberían priorizar el uso de los cuestionarios de síntomas, la implicación de enfermería y la atención de la asmática embarazada.

Palabras clave. Asma. Guías de práctica clínica. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Implementación. Consenso profesional.

Abstract

Background. Based on the GEMA 2009 guidelines (Spanish Asthma Management Guidelines), this project identified and assessed the main deficiencies in the implementation of the guidelines and proposed initiatives for improvement.

Methods. The study gathered and evaluated the opinions of a multidisciplinary group of asthma experts (allergists, pulmonologists, pediatricians, and primary care physicians). The first step identified health care aspects of GEMA 2009 that could be improved (Phase I). Subsequently, the issues were prioritized, using a 9-point Likert scale (Phase II).

Results. In Phase I, 134 physicians participated, and 107 of them took part in Phase II. High priority was assigned to 81% and 49.2% of the limitations identified in health care for adults and children respectively. The most important deficiency in adult care was improving treatment for pregnant women; in pediatric care, it was the use of high doses of beta-2 adrenergic antagonists in asthma deterioration. Other relevant needs were the limited use of spirometry, symptom questionnaires, and written action plans for the patients, as well as the lack of involvement of nursing staff in asthma care and the need to adjust treatment according to levels of control in follow-ups.

Conclusions. The priority areas for improvement were those related to asthma treatment. Future programs for implementation of asthma guidelines should prioritize the use of symptom questionnaires, nursing staff involvement, and attention to pregnant women with asthma.

Keywords. Clinical guidelines. Asthma treatment. Spanish Guidelines for Asthma Management (GEMA). Professional consensus.

1. Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

2. Servicio de Alergia. Hospital Niño Jesús. Madrid.

3. Centro de Salud de Bargas. Toledo.

4. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.

5. EAP Francia I. Fuenlabrada. Madrid.

6. Centro de Salud Lucena I. Lucena. Córdoba.

7. Servicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

8. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Son Espases. Palma de Mallorca.

9. Servicio de Neumología pediátrica. Hospital Infantil del Niño Jesús. Madrid.

10. Servicio de Alergología pediátrica. Hospital La Fe. Valencia.

Correspondencia:

Vicente Plaza Moral

Hospital Santa Creu y San Pau

Carrer de Sant Quintí, 89

08026 Barcelona

E-mail: vplaza@santpau.cat

Recepción: 24-11-2015

Aceptación provisional: 19-01-2016

Aceptación definitiva: 07-04-2016

Introducción

Desde hace más de 20 años se han ido editando y actualizando guías clínicas de consenso en el asma^1-3.Estas guías pretenden ser un material uniforme, referenciado y basado en la mejor evidencia científica para establecer recomendaciones diagnósticas y terapéuticas del asma, y garantizar una asistencia homogénea de calidad. En 2009 se editó la 3ª versión de la guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma)⁴, un documento de consenso multidisciplinar de amplia divulgación en el ámbito nacional.

Aunque en 2010⁵ se evidenció la existencia de un elevado nivel de acuerdo (93%) mediante metodología Delphi⁶ sobre las recomendaciones establecidas a nivel académico, los aspectos reales de las posibilidades de implementación de las recomendaciones de la GEMA en la práctica clínica habitual no fueron valorados.

En un estudio a 10 años⁷ se demostró que la correcta aplicación de las guías de asma produjo mejorías tanto a nivel sanitario, con descensos de hasta el 54% en días de hospitalización en asmáticos, como a nivel económico, con reducciones de los costes por paciente asmático de hasta el 36%. Sin embargo, es frecuente encontrar problemas para la implementación de las guías en la vida real⁸ y habitualmente sus actualizaciones modifican poco el manejo del asma⁹. Existen distintos tipos de esfuerzos para aumentar el grado de implementación: adaptación local¹⁰ mediante la elaboración de guías más manejables o “de bolsillo”^11,12y la generación de algoritmos para incrementar la adhesión a estos documentos¹³. Todas estas iniciativas parten de un punto común que es el análisis del grado de implementación. En este sentido, en un estudio¹⁴ donde se valoraba el grado de seguimiento de 1.066 sanitarios de las recomendaciones en la GEMA2003¹⁵ mediante un cuestionario cerrado de 15 preguntas, se detectó que el grado de cumplimiento era bajo. Este proyecto presentaba la limitación de basarse en ítems preestablecidos y no identificar aspectos mejorables propuestos por los participantes. Con la intención de subsanar esta limitación, se diseñó el proyecto Optima-GEMA. En él se pretendió concitar la participación de todos los agentes implicados en el proceso asistencial del asma con el objetivo de efectuar un análisis de las discrepancias existentes entre la práctica clínica diaria y las recomendaciones recogidas en la GEMA 2009⁴.

El objetivo del presente trabajo es identificar y evaluar las carencias en la implementación de las recomendaciones de la guía GEMA2009 y proponer iniciativas de mejora.

Material y métodos

Se contó con dos grupos de participantes: el Comité Científico (CC) formado por 9 especialistas en asma que efectuó el análisis de los datos y el grupo multidisciplinar de Informadores Clave (IC) formado por clínicos encargados de asistencia a niños y adultos. El grupo de IC se constituyó con expertos en el manejo del asma propuestos por las sociedades científicas participantes en GEMA. El trabajo se estructuró en dos fases. En la primera (Fase I) se convocó a un total de 162 clínicos, de los cuales finalmente colaboraron 134 y de éstos, solo 107 participaron en la fase II. (Fig. 1)

Hubo representación de las 17 CCAA, aunque las comunidades con mayor representación fueron Andalucía, Madrid, País Vasco y Valencia. Las comunidades con menor representación fueron Murcia en adultos y Baleares, Cantabria, Cataluña, Extremadura y La Rioja en niños.

Diseño del estudio

El objetivo de la Fase I era recoger información descriptiva y cualitativa sobre la gestión en la práctica habitual del paciente asmático contrastada con las recomendaciones propuestas en GEMA2009. Se analizaron las respuestas libres aportadas por los IC, y se agruparon por contenidos de la GEMA2009 para la generación del cuestionario uniforme que se empleó en la Fase II.

En la Fase II, mediante un cuestionario on-line (denominado Priorización de Acciones Correctoras), los IC valoraron cuantitativamente los aspectos emergentes en la Fase I para catalogar el grado de prioridad con el que cada deficiencia identificada debería ser abordada para la mejora del proceso. Posteriormente el CC analizó los datos de adultos y de pediatría y enunció una serie de líneas de acción para mejorar dichas deficiencias.

Los cuestionarios de “Priorización de acciones correctoras” empleados en la Fase II constaban de 62 ítems en los adultos y 61 en población pediátrica. Se empleó para la puntuación de los ítems una escala de Likert¹⁷ de 9 puntos, asignando al 1 la mínima prioridad y al 9 la máxima prioridad, según el método del uso apropiado (RAND-UCLA). Para su análisis posterior, se agruparon las puntuaciones en prioridad baja (1, 2 y 3), media (4, 5 y 6) y alta (7, 8 y 9).

Análisis estadístico

Se calcularon los valores promedio de puntuaciones de cada ítem y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Para evaluar la significación de las diferencias se estableció una p significativa por debajo de 0,05. Se empleó un paquete estadístico SPSS versión 17 para el análisis.

Resultados

Adultos. Priorización de Acciones Correctoras

El 81% de las deficiencias identificadas se consideraron de prioridad alta el 19% de prioridad media (Anexo 1A). El ítem con mayor puntuación de priorización fue el 55 con una media de 8,2 y el de menor puntuación el 31, con 6,0 de media. En 5 de las 10 áreas tratadas todas las limitaciones se catalogaron de prioridad máxima. De las 5 áreas restantes, ninguno de los ítems de “Otros tratamientos” se consideró de prioridad alta, y en “Clasificación del asma del adulto”, “Tratamiento de mantenimiento”, “Diagnóstico del asma” y “Circunstancias especiales: asma de difícil control” se obtuvieron un 93%, 76%, 67% y 67% de limitaciones de alta prioridad respectivamente.

Por especialidades, en 24 (39%) de los ítems (4, 8, 12, 14, 17, 20-22, 24, 26-28, 31-33, 37, 38, 41-45, 48 y 58) se observó una discrepancia significativa en cuanto a la prioridad de abordaje. En el 50% de los casos la discrepancia la producían los médicos de atención primaria, en el 29% los alergólogos y en el 21% los neumólogos. La mediana de la diferencia de puntuaciones en las discrepancias fue de 1 punto (rango 0,4-2,8). Entre los 38 (63%) ítems restantes, en los que todas las especialidades mostraron acuerdo, únicamente en el ítem 3 la prioridad manifestada fue media.

Niños. Priorización de Acciones Correctoras

El 50,8% de las deficiencias identificadas fueron de prioridad media y el 49,2% restante de prioridad alta. El ítem con mayor puntuación fue el 29 con una media de 8,3 y el de menor el 28, con media de 4,4. El porcentaje de ítems clasificados con prioridad alta, fue del 66,6% para “Clasificación del asma infantil”, del 57,9% para “Tratamiento del asma del niño”, del 57,1% en “Evaluación y tratamiento de la exacerbación en el niño” y del 50,8% en “Diagnóstico en niños”.

En 27 (44,3%) de los ítems (1, 5, 6, 8, 11, 14, 16, 17, 19-22, 24, 27, 30, 32, 36, 42, 43, 45, 46, 50, 51, 56, 57, 59 y 61) existía una discrepancia en cuanto a la prioridad de abordaje , siendo los alergólogos los responsables del 44%, los pediatras del 30% y los neumólogos del 26%. La mediana de la diferencia de puntuaciones entre las discrepancias fue de 1,5 puntos (rango 0,5-2,5). De los 34 ítems restantes, en los que todas las especialidades mostraron acuerdo, el 35,3% fue considerado de prioridad media y el 64,7% de prioridad alta (Anexo 1 B).

Adultos. Líneas y propuestas de mejora

Las propuestas de mejora generadas por el CC para subsanar en el futuro las limitaciones detectadas por los IC afectaban a prácticamente todas las recomendaciones o áreas del Gold Standard de la GEMA 2009, y se recogen en el Anexo 2. Sin embargo, en algunas áreas las limitaciones no se consideraron prioritarias (“Diagnóstico de alergia” y “Rinitis”) o bien obtuvieron una puntuación baja en las acciones priorizables y no se realizó un análisis de las líneas de mejora (“Otros tratamientos”).

A su vez, también hubo alguna recomendación de la GEMA2009 en la que no se identificaron limitaciones en su implementación por parte de los IC. Estas recomendaciones fueron: “Se confirmará el diagnóstico (de asma) cuando además se constate una buena respuesta al tratamiento”. En caso contrario reevaluar; “La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función de su duración en intermitente y persistente; y de su gravedad en leve, moderada y grave”; “Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos (síntomas)”; “Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica se aconseja realizar pruebas cutáneas (prick) y/o la determinación de IgE específica sérica”; “Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta”.

Niños. Líneas y propuestas de mejora

Se generaron una serie de propuestas para mejorar la implementación de la guía (Anexo 2), y aunque todas las recomendaciones de la guía GEMA 2009 presentaban limitaciones, alguna de éstas (área de clasificación y tratamiento del asma) no se priorizaron por considerarse menos relevantes.

Discusión

El presente trabajo aporta información valiosa sobre las carencias reales de la aplicación de las recomendaciones de la GEMA2009, así como su valoración, priorización y las posibles acciones de mejora futuras para subsanarlas. Se trata de una experiencia innovadora en nuestro ámbito, que constituye un material relevante para las futuras Guías de práctica clínica de asma, y que ha jugado un papel crucial en el diseño del plan de implementación y de selección de los indicadores de calidad asistencial que se han elaborado en la GEMA4.0¹⁶.

La relevancia de las limitaciones identificadas es elevada dado que el 81% y el 50% se catalogaron como de alta prioridad en adultos y población pediátrica respectivamente, sin ser ninguna de las limitaciones clasificada de baja prioridad.

En adultos, dos de las tres limitaciones con mayor grado de prioridad (54 y 55) tenían que ver con deficiencias en la atención a la asmática embarazada. El asma es la enfermedad crónica que más frecuentemente afecta a las embarazadas¹⁷, y el riesgo de no tratarlas correctamente ha sido documentado¹⁸. En España, 1.000 médicos (ginecólogos, médicos de familia, neumólogos y alergólogos) participaron en un estudio¹⁹ donde se determinó que aunque el 96,6% conocía las guías de asma, el 64% declaraba no seguirlas nunca o muy ocasionalmente.

En niños, 2 ítems (29 y 48) que identifican deficiencias relacionadas con el uso de agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta a altas dosis en las crisis, se encontraron entre los 3 más relevantes en este grupo poblacional.

El papel de la enfermería en el asma se mencionaba en 3 ítems, tanto en adultos como en niños. El denominador común en estas deficiencias es proponer/solicitar una mayor involucración de este estamento en el asma. En un estudio²⁰efectuado en 16 países, con 1.726 pacientes, 916 médicos generalistas y 817 especialistas, desarrollado para valorar la actitud hacia el asma por parte de sanitarios y pacientes, se detectó que la enfermería proporcionaba educación únicamente al 7% de los pacientes, salvo en Gran Bretaña, donde la educación la llevaban a cabo hasta en un 42% de los asmáticos. En USA, el papel de los enfermeros especializados²¹ (Nurse Practitioner), con mayor autonomía y capacidades de las que poseen en España, es mucho más relevante e incluso el grado de cumplimiento de algunos puntos de las guías de referencia son mayores que el de los médicos²². Además, se han demostrado como buenos educadores también en pacientes ingresados²³. Por ello, se ha propuesto entre las líneas de mejora tanto en adultos como en niños proporcionar mayor protagonismo a estos sanitarios.

Los problemas relacionados con el uso de la espirometría son numerosos (5 y 9 ítems en adultos y niños respectivamente). Sokol y col²⁴ informan del uso de la espirometría en el primer año tras el diagnóstico únicamente en el 47,6% de los 134.208 asmáticos incluidos. Estratificando, los atendidos por especialistas la recibieron en el 80,1% y los de primaria solo en el 23,3%. Según otras publicaciones²⁵ esta tendencia podría ser más acentuada en pediatría, donde solo el 52% de los 360 médicos participantes empleaba la espirometría, y únicamente el 21% la realizaba en todos los supuestos propuestos por las guías. No obstante, la espirometría es una exploración factible en niños preescolares aun siguiendo criterios de calidad estrictos²⁶.

El menor uso de la espirometría, la peor adhesión al concepto de control con la menor medicación posible y el uso de tratamiento de mantenimiento a largo plazo, parecen ser carencias detectadas con mayor frecuencia entre atención primaria que en atención especializada en los resultados de la Optima-GEMA. Otros factores puntuados como acciones de alto nivel de priorización por todos los especialistas y también identificados por otros autores fueron la falta de tiempo^25,27, la no administración de planes de acción^9,28,29 y la falta de aproximación escalonada al tratamiento del asma³⁰. Sin embargo, es llamativo que el miedo a los efectos secundarios del uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas o mantenidas, referido en otros análisis de este tipo²⁰, no se ha enunciado en Optima-GEMA.

La discrepancia de opiniones entre distintas especialidades fue del 39% en médicos de adultos y del 44% en pediatría. Sin embargo, la mediana de la diferencia de puntuación entre ítems de las cuestiones donde no hubo concordancia fue baja, del 1 al 1,5 para adultos y niños respectivamente, lo que implica que a pesar de la “discrepancia”, estas diferencias son leves teniendo en cuenta la escala de 9 puntos empleada.

Destaca que solo se mencionaron problemas de material o infraestructura en 2 y 4 ítems en adultos y niños respectivamente, aunque la falta de sondas pediátricas para pulsioxímetros (item 52) se encontraba entre los 3 más relevantes en pediatría. Esto podría implicar indirectamente una satisfacción alta con la dotación material de los centros de España, e identifica la formación de los sanitarios como la responsable última de la mayoría de los puntos negros detectados.

El número de participantes por especialidades fue homogéneo, aunque ligeramente mayor de atención primaria. El número de IC por comunidad autónoma ha sido parejo a su censo³¹ salvo en el caso de Cataluña y Galicia, con menos participantes que en otras comunidades con un tamaño similar de población. A su vez, en alguna comunidad no se pudo contar con la participación de algún especialista. Sin embargo, los datos aportados en este documento como conjunto del territorio nacional y su análisis global, garantizan la extrapolación y aplicabilidad de los resultados a prácticamente cualquier ámbito de España.

En definitiva, los resultados de Optima-GEMA identifican como áreas de mejora prioritaria las relacionadas con la acción terapéutica del asma. Particularmente destacan las carencias relacionadas con la infrautilización de la espirometría, de los cuestionarios de síntomas para establecer el nivel de control y de planes de acción por escrito para los pacientes; la falta de implicación del personal de enfermería en el asma y del ajuste del tratamiento de mantenimiento según el grado de control en cada visita. En consecuencia, las futuras GPC de asma de nuestro medio deberían centrar sus esfuerzos de implementación en la modificación de la conducta de los profesionales sanitarios relacionadas con las mencionadas carencias.

Agradecimientos

A Merck, Sharp & Dome (MSD) que financió el proyecto, pero que no intervino en el diseño, evaluación de los resultados, ni en la redacción del presente manuscrito. A los Investigadores Clave por su altruista participación, y a los profesionales de Luzan.

Listado de investigadores participantes:

Ramón Agüero Balbín, Manuel Agustín Sojo González, María Dolores Aicart, Carlos Almonacid Sánchez, Elena Alonso Lebrero, Rafael Alonso Matía, Francisco J. Álvarez Gutiérrez, Mª José Álvarez Puebla, Marta Anda Apiñaniz, Anselmo Andrés Martín, Ignacio Antepara Ercoreca, Encarnación Antón Casas, Nekane Aramburu Arriaga, Oscar Asensio De La Cruz, Borja Azaola Estévez, M. José Azcárate, Manuel Barrón Medrano, Mª Teresa Bazús González, Dolores Bello Izquierdo, Alberto Bercedo Sanz, Miguel Bermejo Pastor, José Vicente Bernad Usoz, Enrique Bernaola Iturbe, Ángel Blasco Sarramian, Javier Bone Calvo, Luis Borderías Clau, María Jesús Cabero Pérez, Eduardo Carrasco Carrasco, José Ángel Carretero Gracia, Teresa Carrillo Díaz, Pilar Cebollero Rivas, Eusebi Chiner Vives, Juan Enrique Cimas Hernando, Carolina Cisneros Serrano, Carlos Colás, Jaime Corral Peñafiel, Isidoro Cortell Aznar, Olga Cortés Rico, Ignacio Dávila González, Francisco De Borja García-Cosío Piqueras, Manuel Devesa Muñiz, Carmen Díaz Donado, Carlos Díaz Vázquez, Javier Domínguez Ortega, Soledad Duque Gómez, Luis M. Entrenas Costa, Mercedes Escarrer, Amparo Escribano Montaner, Margarita Fernández Benítez, Porfirio Fernández González, Eduardo Fernández Ibáñez, Araceli Fernández Revuelta, J. Sergio Fernández Ruiz, Indalecio Fidalgo Álvarez, Laura Fidalgo Marrón, Juan Figuerola Mulet, Concepción Gago García, Servando García De La Rubia, Mª Luz García, Jesús Garde, Francisco Javier Garrido Torrecillas, Ana Giner Muñoz, Franco Girón Caro, David Gómez Pastrana Durán, Francisco González Vargas, María Guitart Martínez, Javier Hernández Arbeiza, Mª Dolores Hernández Fernández De Rojas, José Hernández Úrculo, Maria Dolores Ibañez Sandín, Marcel Íbero Iborra, Juan M. Igea Aznar, Juan Carlos Juliá Benito, Javier Korta Murua, Santiago Lapeña De Armentia, Armando Larnia, María Antonia Llauger Rosseló, Celedonia Llorente Hernández, Ángel López-Silvarrey, Jesús Manuel Aguarón Pérez, Angel Marco Rived, Mar Duelo Marcos, Pedro Martín Pérez, Esperanza Martínez Gil, Antonio Martínez Gimeno, Antonio Martorell Aragonés, Enrique Mascarós Balaguer, Javier Mediavilla Conde, Carlos Melero Moreno, Juan Carlos Miralles López, Jesús Molina París, José Luis Montón Álvarez, Luis Moral Gil, Ana Morán Rodríguez, Juan José Morell Bernabé, Rosa M. Muñoz Cano, Karlos Naberán Toña, José Antonio Navarro Echeverría, Martín Navarro Merino, Ana Navarro Pulido, Antonio Nieto García, Concepción Oliva Hernández, Pilar Olivan Otal, Antonio Parra Arrondo, M. José Pascual Miravalles, Javier Pellegrini Belinchón, Javier Pérez Fernández, Miguel Perpiñá Tordera, César Picado Vallés, José Ignacio Prieto Romo, Joaquín Quiralte Enríquez, Sebastián Ramos Santos, Fernando Rodríguez Fernández, Mercedes Rodríguez Rodríguez, Miguel Román Rodríguez, Alberto Romo, Rosa Gloria Suárez López De Vergara, Santiago Rueda Esteban, José Ignacio Sánchez González, José Sanz Ortega, Carlos Senent, Josep Sirvent Gómez, Miguel Solís De Dios, Rosa Stolle Arranz, María José Torregrosa, Javier Torres Borrego, Juan Antonio Trigueros Carrero, Isabel Úbeda Sansano, Isabel Urrutia Landa, José María Vega Chicote, Rosa Velasco Bernardo, Héctor Verea, José Ramón Villa Asensi, Carlos Villasante Fernández-Montes.

Conflicto de interés

Los conflictos de intereses de los autores se detallan a continuación:

Vicente Plaza, declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por conferencias en reuniones patrocinadas por AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer y Mundipharma; y como consultor de Mundipharma, Orion y Teva. Recibió ayudas para asistir a reuniones y congresos científicos de Boehringer-Ingelheim y Chiesi. Y recibió financiación o subvenciones para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales y fundaciones, así como de Chiesi, Menarini y Merck.

Pablo Rodríguez del Río ha recibido honorarios en conferencias patrocinadas por GlaxoSmithKline.

Fernando Gómez Ruiz declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir cursos y talleres, así como ayudas para asistir a reuniones y Congresos Autonómicos y Nacionales patrocinadas por GSK, Novartis, Pfizer, Almirall, Astra-Zeneca y Menarini.

Antolin López-Viña declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias patrocinadas por de Chiesi, GSK, Boehringer-Ingelheim, Novartis and Pfizer; y como consultor de Pfiser, Boehringer-Ingelheim y Novartis. Recibió ayudas para asistir a reuniones y congresos de Boehringer-Ingelheim, Novartis and Chiesi. Recibió financiación para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales y fundaciones de sociedades científicas, así como de Chiesi and Menarini.

Jesús Molina París declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias patrocinadas por AstraZéneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, MSD, Mundipharma, Pfizer, Rovi, Roche y Teva, y como consultor de Gebro, Pfizer, Boehringer-Ingelheim y Mundifarma. Recibió financiación para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales, de sociedades científicas, así como de Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Pfizer, GlaxoSmithKline y Novartis.

José Antonio Quintano Jiménez declara que, en los últimos 3 años ha recibido: honorarios por impartir conferencias y/o talleres por Almirall, Bayer, Boehringuer, Ferrer, GSK, Novartis, Menarini , TEVA y como consultor por Almirall, Boehringuer, Ferrer, Menarini, Novartis, Mundipharma. Ha recibido financiación para asistencia a Congresos Médicos por Almirall, Gebro, GSK, Mundipharma, Novartis, ROVI y para proyectos de investigación por de sociedades científicas y de Chiesi.

Santiago Quirce declara que en los últimos tres años ha formado parte de consejos asesores y ha recibido honorarios por impartir conferencias y cursos de AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Chiesi, MSD, Novartis, BoehringerIngelheim, Pfizer, Mundipharma, Teva, ALK-Abelló, Stallergenes, Leti, HAL y Merck.

Ramona Soler declara que en los últimos tres años ha recibido honorarios por conferencias de GSK.

José Ramón Villa declara no tener conflicto de intereses en los últimos tres años.

Antonio Nieto declara que en los últimos 5 años ha participado en actividades financiadas por Novartis, MSD, Thermo-Fisher, Inmunotek, AllergoPharma, Bial, Uriach. Asímismo, ha participado en ensayos clínicos patrocinados por Boehringer-Ingelheim, Novartis, GSK, Vertex, Ordesa, Inmunotek, Diater.

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Se han marcado bloques de áreas según GEMA2009 en cursiva. En negrita y entre comillas se marca el epígrafe del gold standard extraído de GEMA2009, y a continuación se recogen las limitaciones identificadas por los Investigadores Clave sobre cada epígrafe analizado. Se aportan los estadísticos media y límites inferior y superior con un intervalo de confianza del 95%.

Se han marcado bloques de áreas según GEMA2009 en cursiva. En negrita y entre comillas se marca el epígrafe del gold standard extraído de GEMA2009, y a continuación se recogen las limitaciones identificadas por los Investigadores Clave sobre cada epígrafe analizado, se aportan los estadísticos media y límites inferior y superior con un intervalo de confianza del 95%.