Diagnóstico de sospecha de cáncer en los servicios de urgencias
Diagnosis of cancer in hospital emergency services
A. Julián Jiménez1, D. Muñoz López1, L. Fernández Franco2, A. San Juan Del Moral2
Sr. Director:
Hemos leído con gran interés el reciente trabajo publicado en su revista por Lana y col en relación al diagnóstico de sospecha del cáncer en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH)1. El día a día desde dichas unidades proporciona muchas sensaciones y nos hace conscientes de distintas realidades asistenciales de nuestro sistema, y trabajos novedosos y bien diseñados como el de Lana y col nos las confirman científicamente más allá de la simple percepción subjetiva.
Coincidimos con los autores al señalar la importancia cuantitativa y cualitativa que tienen los SUH al atender a pacientes con el diagnóstico confirmado de cáncer que acuden por complicaciones o evolución de su enfermedad2 o incluso cuando el proceso está tan avanzado o se complica de forma irreversible provocando el fallecimiento del paciente3. Pero, junto al aumento de la incidencia de atenciones en el SUH en pacientes ya diagnosticados de cáncer, también se ha observado un aumento del número de casos donde se realiza la sospecha de cáncer en el propio SUH1, tal y como apuntan los autores (7,9% de los tumores diagnosticados durante su periodo de estudio, cifra que resulta muy similar a la objetivada en nuestro centro entre 2008 y 2012, del 8,3%). También nos describen cómo el diagnóstico de sospecha es más frecuente en el SUH que en Atención Primaria. Indiscutiblemente este dato nos hace reflexionar sobre los impedimentos para que el médico de atención primaria pueda diagnosticar, porque seguro que lo sospecha, el diagnóstico de cáncer en sus pacientes que mejor que nadie conoce. Así, sería muy interesante saber, entre otras cosas para valorar cuál es la capacidad y eficacia de nuestros sistemas, cuántos de estos pacientes acuden al SUH por la demora en la cita con el especialista y cuántos de ellos por complicaciones mientras están a la espera de ser valorados por el mismo. En nuestro centro durante los cuatro años mencionados casi el 35% de los diagnosticados en urgencias. Si a estos pacientes añadimos los que son diagnosticados inicialmente sólo de un proceso agudo, sin conocerse que el diagnóstico real es cáncer, como puede ser en procesos respiratorios como en el caso de la agudización de la EPOC4o en las neumonías5o en el tromboembolismo pulmonar6, es indudable que el diagnóstico de sospecha directo o derivado de la atención en el SUH es mayor del que podríamos estimar subjetivamente. Al hilo de lo comentado nos gustaría señalar que hemos estudiado, aprovechando las bases de datos de otros estudios, desde hace años la proporción de pacientes que acuden al SUH y son diagnosticados inicialmente de un problema agudo y durante los 30 días posteriores se les cambió el diagnóstico de sospecha inicial del SUH al de cáncer o se añadió este último al inicial. Así por ejemplo, desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de julio de 2012 fueron valorados e incluidos en un estudio sobre los pacientes diagnosticados inicialmente de neumonía en nuestro SUH un total de 960 casos7, de los que 79 (8,22%) cambiaron el diagnóstico o añadieron al mismo el de cáncer de pulmón tras ser dados de alta, durante el ingreso o al realizar a los 30 días la revisión con radiología de tórax tal y como se recomendaba en el protocolo de seguimiento. Por otro lado y como se comentó anteriormente, el diagnóstico de sospecha de cáncer de pulmón se estableció en el SUH en mayor proporción que en otros servicios y que en Atención Primaria, respecto al total de los casos diagnosticados en dicho periodo (54% frente 46%). De ahí que estamos de acuerdo con los autores y creemos totalmente justificada la necesidad de establecer circuitos asistenciales prioritarios para confirmar el diagnóstico e implantar el tratamiento adecuado para los pacientes con sospecha de cáncer atendidos en el SUH, intervención que ha demostrado su eficacia y eficiencia8. Parece evidente además que la sospecha de cáncer realizada en los SUH va a ir aumentando junto con la asistencia de pacientes ancianos9, por lo que alternativas a la hospitalización convencional de diagnóstico y tratamiento rápidos que disminuyan el tiempo hasta el diagnóstico y, conjuntamente, la necesidad de ingreso para “acelerar el diagnóstico”, son necesarias por la seguridad del paciente y para optimizar los limitados recursos y así conseguir la máxima eficiencia10.
Bibliografía
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6. Gómez-Zorrilla MS, Riera-Mestre A, Leiva Pedraza D, Jordán Lucas S, Jacob Rodríguez J, Farriols R. Diagnóstico alternativo al tromboembolismo pulmonar en urgencias en pacientes oncológicos y no oncológicos. Emergencias 2013; 25: 92-98.
7. Julián-Jiménez A, Parejo Miguez R, Cuena Boy R, Palomo de los Reyes MJ, Laín Terés N, Lozano Ancín A. Intervenciones para mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad desde el servicio de urgencias. Emergencias 2013; 25: 379-392.
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Diagnóstico de sospecha de cáncer en los servicios de urgencias
A. Darias Acosta1, C. Gironés Bredy1,2, M. Benito Lozano1, G. Burillo-Putze1,2
Sr. Director:
El trabajo de Lana y col publicado recientemente en su revista presenta unos resultados sorprendentes y da pie a algunas reflexiones1.
En primer lugar, a tenor de los datos expuestos parece necesario revisar el funcionamiento de la Atención Primaria asturiana en la que a diagnóstico precoz del cáncer se refiere, al ser los casos diagnosticados en los servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH) -10,4%- superiores a los que diagnostica la medicina familiar y comunitaria (6,8%) y, lo que resulta más preocupante, con un diagnóstico de estadio avanzado en el momento del diagnóstico en los SUH en el 33% de los casos1. Ciertamente no conocemos lo que ocurre en otras comunidades autónomas españolas.
Además, si el paciente con sospecha de cáncer entra en el sistema sanitario a través de los SUH, se reduce el tiempo en que se confirma el diagnóstico de sospecha y el tiempo en que se inicia el tratamiento, en 10 y 15 días respectivamente1. Con estos dos datos, no es de extrañar que un paciente con preocupación por su salud, y concretamente con la posibilidad de padecer una neoplasia acuda directamente a los SUH, con la consiguiente saturación de estos servicios2. Como afirmaba Sesma en esta revista, los SUH han ido paulatinamente conformando la “red de seguridad asistencial” del Sistema Nacional de Salud (SNS), soportando las debilidades del mismo, el cual se inhibe de ellas a sabiendas de que los SUH “resuelven muchas de las disfunciones del día a día que el propio sistema genera”3.
Es lógico que un paciente con síntomas de alarma (hemoptisis, rectorragia, metrorragia, hematuria, focalidad neurológica, etc) acuda al servicio de Urgencias4, también es lógico que los SUH demos soporte a las complicaciones agudas de los tratamientos oncológicos (sobre todo en los horarios en que no funcionan los hospitales de día oncológicos)5, pero no nos parece lógico incorporar a la rutina de los SUH algoritmos de diagnóstico de presunción de cánceres por sus beneficios para el sistema y para los pacientes1. Como la experiencia nos dice que asumir más funciones asistenciales en los SUH no va siempre unido a un aumento de espacios, recursos y, por qué no decirlo, reconocimiento, deben potenciarse como también apuntan los autores, las unidades de diagnóstico rápido6 y la mejor coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria7.
Mención aparte merecen los cuidados paliativos en los SUH que reciben en ocasiones estos pacientes, los cuales creemos que no deberían compartir espacios y dinámicas asistenciales con los SUH, tanto desde el punto de vista del paciente como de su entorno.
Acostumbrados como estamos a suplir las carencias del SNS y a conocer sus puntos negros, parece lógico que en determinadas estrategias nacionales de salud, se cuente con la medicina de urgencias, en ocasiones infrarrepresentada cuando no ausente. Los datos tristemente así lo indican8.
Bibliografía
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4. Gómez-Zorrilla Martín S, Riera-Mestre A, Leiva Pedraza D, Jordán Lucas S, Jacob Rodríguez J, Pujol Farriols R. Diagnóstico alternativo al tromboembolismo pulmonar en urgencias en pacientes oncológicos y no oncológicos. Emergencias 2013; 25: 92-98.
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7. Mirpuri-Mirpuri P, Álvarez-Cordovés MM, Pérez-Monje A. Programa de diagnóstico precoz de cáncer colorrectal en Canarias. A propósito de un caso. Semergen 2013; 39: e71-e74.
8. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL. Disponible en URL: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ActualizacionEstrategiaCancer.pdf. Acceso 20/09/2014.
Diagnóstico de sospecha de cáncer en los servicios de urgencias
J. Perdigones2, L. Escobar2, A. Trino Salto1,2, F. J. Martín-Sánchez1,2
Sr. Director:
Hemos leído con especial interés el artículo publicado por Lana y col sobre el diagnóstico de sospecha de cáncer en la población de Asturias. En dicho trabajo se documenta que casi un 8% de los diagnósticos de cáncer se lleva a cabo en los servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Además, cuando se compara el diagnóstico realizado en SUH frente al resto de servicios, destaca que las localizaciones más frecuentes son pulmón, aparato digestivo o sistema nervioso central, que existe mayor probabilidad de estar en fase avanzada, y sobre todo, la más rápida gestión del proceso diagnóstico1. A pesar de las limitaciones sobre el lugar del estudio y la posible validez de los resultados a la hora de extrapolarlos al resto de comunidades autónomas, creemos que el presente trabajo aporta importantes conclusiones sobre el diagnóstico del cáncer poblacional y que merece la pena realizar una serie de reflexiones sobre el posible rol de los SUH.
Es indiscutible que la Atención Primaria juega y tiene que seguir jugando un papel clave como primer eslabón de la cadena en el diagnóstico precoz de las patologías oncológicas mediante los exámenes periódicos de salud y las estrategias de despistaje en los grupos de riesgo. Esto no excluye que, dada la alta probabilidad de contacto con el sistema sanitario a través de los SUH (16,2 millones de visitas anuales) y la mayor frecuencia de cáncer en pacientes atendidos en urgencias por ciertos síndromes, se aproveche dicha oportunidad para realizar estrategias poblacionales y campañas de concienciación para potenciar el despistaje de ciertos tipos de cáncer2,3. Este tipo de estrategias de salud pública, es decir, utilizar cualquier tipo de contacto sanitario e incluso urgente para canalizar el despistaje de enfermedades potencialmente graves, se ha empezado a realizar con buenos resultados en patología infectocontagiosa como el VIH4. En este sentido, y con el fin de ayudar a disminuir el tiempo entre el primer síntoma y la sospecha diagnóstica, creemos que los médicos de urgencias deben estar correctamente formados sobre la identificación de factores de riesgo y las situaciones clínicas donde se debe recomendar el despistaje de cáncer así como el disponer de los circuitos asistenciales para llevar a cabo un diagnóstico precoz en los grupos poblacionales de alto riesgo.
Por otro lado, con el fin de aminorar los tiempos desde el momento de la sospecha al diagnóstico y tratamiento definitivo, es preciso comentar que cada vez más centros hospitalarios disponen de unidades, por lo general vinculadas a los SUH, como la Unidad de Corta Estancia, que se han convertido en áreas de alta resolución de procesos como la descompensación de patologías crónicas y el diagnóstico precoz5-8. En este sentido, son responsables de la atención de ciertos síndromes como la neumonía, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada, la hemoptisis, la hematuria, la lumbalgia, el prurito, la hemorragia digestiva alta y baja o las alteraciones del ritmo intestinal, que son frecuentemente la forma de presentación de patología oncológica y por tanto donde se puede realizar un diagnóstico etiológico precoz9,10. Además, al ser un área asistencial situada en el ámbito hospitalario favorece una buena coordinación con otras especialidades responsables del tratamiento definitivo. Por tanto, dichas áreas asistenciales se sitúan como unidades de alta resolución diagnóstica y que cada vez más pueden ser una buena alternativa para el paciente que no se le puede ofrecer un rápido estudio ambulatorio.
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