La reputación de los hospitales españoles. Bases para el desarrollo de un índice de reputación de los hospitales
The reputation of Spanish hospitals. Basis for developing a reputation index of hospitals
J.J. Mira1, S. Lorenzo2, I.M. Navarro1, M. Guilabert1, V. Pérez-Jover1
Resumen
Fundamento. La reputación de los centros sanitarios se relaciona con: mayor predilección de los usuarios por obtener sus servicios, mejores resultados clínicos y mayor calidad asistencial y potencial para atraer a profesionales con talento. La reputación se ha evaluado mediante índices y escalas. El objetivo de este estudio es analizar los atributos que debería reunir un índice de reputación para los hospitales españoles.
Método y materiales. Estudio basado en técnicas cualitativas de búsqueda de consenso (técnica del grupo nominal + técnica Delphi).
Resultados. Se identificaron cuatro dimensiones que estructuran el índice de reputación: calidad de la asistencia, comportamiento ético, credibilidad/confianza e innovación e investigación biomédica que a su vez se subdividen en 12 componentes en total.
Conclusiones. En la construcción de un índice de reputación debería considerarse la combinación de datos objetivos (p.ej. resultados en calidad y seguridad) con otros de carácter subjetivo (p.ej. satisfacción de los pacientes). Futuros estudios deberían ir en la línea de validar los estándares de referencia para construir un índice de reputación para hospitales.
Palabras clave. Hospital. Relación paciente-hospital. Centro sanitario. Identidad social. Estándar de resultado.
Abstract
Background. The reputation of the health centers is associated with: greater user preference in obtaining their services, better clinical outcomes and higher care quality and potential for attracting talented professionals. Reputation was evaluated using indexes and scales. The aim of this study is to analyze the attributes that should be gathered in a reputation index for Spanish hospitals.
Material and methods. Study based on qualitative techniques of consensus (nominal group technique + Delphi technique).
Results. Four dimensions were identified that form the reputation index: care quality, ethical behavior, credibility/confidence and biomedical innovation and research, which in turn are subdivided into 12 components in total.
Conclusions. In building a reputation index consideration must be given to the combination of objective data (e.g. quality and safety outcomes) with other data that are subjective in nature (e.g., patient satisfaction). Future studies should go online to validate the reference standards in building a reputation index for hospitals.
Keywords. Hospital. Hospital-patient relations. Patient freedom of choice laws. Social identifications. Standard outcomes.
1. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante. España.
2. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. España.
Recepción: 23 de febrero de 2015
Aceptación provisional: 31 de marzo de 2015
Aceptación definitiva: 15 de abril de 2015
Correspondencia:
Mercedes Guilabert Mora
Universidad Miguel Hernández
Avda. de la Universidad, s/n
03202 Elche-Alicante
E-mail: mguilabert@umh.es
Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Investigaciones Sanitarias, contando con Fondos FEDER, referencia PI09/0802.
Introducción
La reputación de un centro sanitario lo hace más digno de crédito y que prefiramos sus servicios antes que los de otro con menor reputación1,2. Disfrutar de una mejor reputación se ha asociado a mejores resultados clínico-asistenciales3. A su vez, la difusión de resultados clínico-asistenciales parece que estimula la mejora de la calidad asistencial4-6. Una buena reputación, además, permite retener y atraer profesionales con talento3,7.
En un entorno en el que paulatinamente las posibilidades de elección de centro sanitario se incrementan, el estudio de la reputación de los hospitales reviste cada vez mayor interés. Pese a esto son muy escasos los estudios sobre la reputación de los hospitales y menos de los hospitales españoles8,9.
La reputación es un concepto multidimensional10 que se fundamenta en las percepciones de los distintos grupos de interés de una organización11 (clientes, accionistas, empleados, etc.). La reputación se ha definido como12,13: la creencia en la calidad de los productos o servicios de una determinada organización; como un conjunto de atributos de una organización en base a su trayectoria pasada; o como la acumulación de juicios evaluativos sobre una organización a lo largo del tiempo que depende de la calidad de sus productos y de una comunicación eficaz.
Las organizaciones con mejor rendimiento y calidad logran una mejor reputación y quienes gozan de mejor reputación reciben valoraciones más positivas de la calidad de sus productos14. La reputación se ha evaluado de dos formas fundamentalmente15: mediante índices y mediante escalas dirigidas a distintos públicos.
Los índices agrupan diferentes variables ponderadas fruto del consenso entre profesionales. Normalmente se consideran: resultados económico-financieros, calidad de los productos o servicios, responsabilidad social corporativa y otras medidas como capacidad de innovación, visión de los competidores, estilos de liderazgo, presencia internacional o clima laboral. Es el caso de la lista MAC (Most Admired Companies) que publica la revista Fortune de las empresas más admiradas por analistas financieros; el índice de Reputación propuesto por Fombrun16 o el Monitor Español de Reputación Corporativa (MERCO) que ofrece desde 1999 una escala de las 100 empresas con mejor reputación en España (http://www.merco.info/es).
A finales de 2014, MERCO hizo públicos los resultados de su Monitor de Reputación Sanitaria (MRS) que incluye escalas, por especialidades, de los hospitales, servicios hospitalarios y profesionales con mejor reputación. El estudio recoge la opinión de médicos, enfermeros, miembros de asociaciones de pacientes y periodistas e incorpora el análisis de 186 indicadores de calidad y rendimiento asistencial, extraídos del sistema de información CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Los enfoques como los del Top 50 del World Report’s rankings norteamericanos están más basados en medidas cualitativas de reputación, presentan una variabilidad mucho mayor que las medidas objetivas (hasta un 140% más17) y no siempre guardan una adecuada correlación con medidas más objetivas de reputación (Spearman rho=0,0318). Este tipo de escalas tienen un amplio eco en los medios y se ha sugerido que en algunas ocasiones puede conducir a elecciones erróneas o confusión entre los ciudadanos19.
Las escalas y cuestionarios valoran distintas dimensiones de la reputación y recogen la opinión de clientes y empleados11,20. Suelen incluir como factores21: calidad de la asistencia, credibilidad/confianza, comportamiento ético/estilo de conducta, gestión y liderazgo de los directivos, responsabilidad social (económica, personal y medioambiental) e innovación e investigación biomédica.
Nuestro grupo ha diseñado y validado una escala de reputación de los hospitales españoles desde el punto de vista de los pacientes22. Este estudio tiene como objetivo analizar las características y los atributos que debería reunir un índice de reputación para los hospitales españoles, ya sean de gestión directa o en régimen de concesión (el denominado modelo Alzira).
Material y métodos
Estudio basado en técnicas cualitativas de búsqueda de consenso. Primero, identificamos mediante grupos nominales una serie de dimensiones que delimitaban el alcance del índice de reputación. Con esta información se elaboró un cuestionario 0 con una propuesta de componentes que posteriormente dieran lugar a indicadores y, por último se llevó a cabo un estudio de campo mediante una plataforma online que facilitó la aplicación de la técnica Delphi para priorizarlos.
Para determinar el alcance que debía abarcar el índice de reputación se consultó a diversos colectivos de profesionales y no profesionales. Se revisaron en PubMed y Scopus estudios publicados sobre esta temática entre 2007 y 2010; y otros referentes como MERCO, índice de reputación de Davies y el Ranking de Reputación Corporativa de Chile. Además, se condujeron 6 grupos nominales en los que participaron un total de 47 profesionales (33 directivos y 14 profesionales clínicos) y 32 no profesionales. Estos grupos permitieron delimitar el alcance de las dimensiones de la reputación de un hospital y jerarquizar su importancia.
Se elaboró un conjunto de componentes para cada una de las dimensiones acorde a los resultados de la revisión de la literatura y de las propuestas durante las sesiones grupales. Este conjunto de componentes que daría lugar a indicadores constituyó el cuestionario 0 para aplicar la técnica Delphi que se utilizó con el propósito de seleccionar y priorizar dicho listado. El cuestionario contaba con 3 escalas de respuesta de 0 a 10 puntos (de ninguna a máxima): claridad de la definición, pertinencia y si resultaba factible su medida. Adicionalmente, los participantes pudieron añadir otras propuestas de componentes para considerarlos en una segunda ola. Como punto de corte para realizar una selección de componentes de cada dimensión se consideró la suma ponderada de las puntuaciones en las tres escalas empleadas, según el siguiente criterio 1 según puntuación en claridad de la definición, criterio 2 por puntuación en pertinencia y criterio 3 según la puntuación en factibilidad y fijando un punto de corte de 40 puntos. La segunda ola permitió asignar una ponderación a cada componente de cada dimensión para facilitar priorizar su inclusión en el índice. En este caso, se evaluó en escala de 0 a 10. A partir de la información recogida el equipo investigador elaboró definiciones de los elementos de cada una de las dimensiones de la reputación que habían sido priorizados mediante la técnica Delphi. Para cada uno de los indicadores seleccionados para el índice se identificaron valores de referencia bien en informes técnicos o en resultados de estudios publicados. El resultado final incluye un total de 28 elementos.
Se invitó a participar en el estudio a un total de 125 profesionales. La selección de los participantes se basó en su experiencia y perfil profesional relacionado con la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria y se realizó a partir de las sociedades científicas: SECA (Sociedad Española de Calidad Asistencial), SOVCA (Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial), SADECA (Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial) y con la participación de los estudiantes de Postgrado del Máster de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Resultados
Los participantes en los grupos nominales delimitaron el alcance del concepto de reputación en 4 dimensiones: calidad de la asistencia, comportamiento ético, credibilidad/confianza, e innovación e investigación biomédica. La estructura del índice de reputación se concretó en 4 dimensiones (Tabla 1) y 12 componentes (Tabla 2).
En la primera ola de la técnica Delphi se contó con la participación de 58 profesionales (tasa de respuesta de 58/125, 46,4%). A la segunda ola respondieron 44 (tasa de respuesta sobre la muestra inicial de 44/125, 35,2% y sobre la respuesta en la segunda ola de 44/58, 75,9%). Tras la primera ola se seleccionaron un total de 13 elementos para la dimensión de calidad de la asistencial y seguridad del paciente, 4 para credibilidad y confianza, 7 para responsabilidad social y 4 para innovación e investigación biomédica. La tabla 3 recoge las fuentes de información para un índice de reputación de hospitales seleccionados tras las valoraciones de los participantes en la segunda ola.
Discusión
En este estudio se presentan las características y los atributos recomendados para construir por consenso un índice de reputación para los hospitales españoles. El índice IRCHE es el resultado de este consenso. Este estudio se justifica por los estudios que demuestran que la elección de hospital está muy marcada por la reputación del centro y ésta depende en gran medida de la información sobre sus resultados en indicadores de calidad asistencial y seguridad del paciente23.
La construcción de este índice de reputación considera como atributos medidas de resultado en calidad asistencial y en seguridad del paciente, la percepción del paciente (satisfacción) y de los ciudadanos (confianza), actuaciones para mitigar el impacto ambiental, buenas prácticas de gestión económica y de personal y la capacidad del hospital para la investigación e innovación. La difusión de estas evaluaciones entre la población se espera que tenga un efecto beneficioso en la mejora de la calidad asistencial3,24-27, aunque existen dudas sobre la mejor forma de llevar a cabo esta difusión para no generar confusión entre los ciudadanos19,28.
En este estudio han participado profesionales de la gestión, calidad y seguridad de las instituciones sanitarias de nuestro país, propiciándose un consenso sobre la estructura recomendable para elaborar un índice reputación de los hospitales. Del total de 28 elementos la mayoría (13) corresponden a las dimensiones calidad y seguridad, es decir medidas clínico-asistenciales. En este sentido hay que considerar que la reputación se resiente cuando un paciente sufre un evento adverso o recibe una calidad inadecuada29.
Este índice IRCHE abarca 4 dimensiones básicas que se relacionan con la reputación, en línea con los índices MERCO o el Ranking de Reputación Corporativa de Chile. También guarda similitudes con el MSR, aunque se ha diseñado desde una perspectiva diferente lo que se refleja en su estructura.
El MSR suma 5 dimensiones y 186 indicadores frente a las 4 dimensiones y los 28 indicadores de IRCHE (ver anexo online). Ambos incluyen indicadores de calidad de la intervención clínica y seguridad del paciente. Aunque IRCHE está más centrado en indicadores de resultado y no incluye ningún indicador relacionado con la estructura (44, un 24% en el MRS). IRCHE incluye medidas de credibilidad y confianza de los pacientes y no solo de satisfacción del paciente, aunque se incluye en esta dimensión como indicador el índice de satisfacción del paciente. Por último, IRCHE incluye dimensiones e indicadores no contemplados en MRS: responsabilidad social (7), innovación e investigación en biomedicina (4). Mientras que el índice MRS se centra en un abordaje global de la reputación sanitaria compatible con otros índices empleados en sectores tan diversos como energético, banca, servicios, etc. (recursos, actividad, rendimiento y calidad asistencial), el índice IRCHE está muy centrado en una selección de indicadores específicos del sector sanitario (Anexo I).
Las diferencias entre IRCHE y el Top2030 radican en que el primero aporta una valoración que combina criterios pertenecientes a dimensiones bien distintas, combinando datos más objetivos y otros de carácter más subjetivo, basados en la información aportada por ciudadanos y pacientes.
Con respecto a otros índices como el Top100 o Top50 de EEUU, éstos se desenvuelven en un entorno de mercado, mientras que IRCHE está pensado para el modelo sanitario español. Ahora bien, ambos comparten que la difusión de indicadores de resultado influyen en la visión de pacientes y ciudadanos y en su decisión de dónde buscar atención médica31. En nuestro entorno, la buena reputación de los centros cabe esperar que fomente la búsqueda de mejores resultados, buscando atraer (o de retener) recursos, nuevos proyectos y profesionales con talento32,33.
No obstante, esta propuesta no está exenta de limitaciones. Este índice está pensado para hospitales públicos, privados y en régimen de concesión en los que se desempeñan las 3 funciones: asistencial, docente e investigadora, su estructura no se ajusta a otros centros privados centrados únicamente en la actividad asistencial. Se ha considerado en su elaboración únicamente el criterio de los profesionales sanitarios del ámbito de la gestión y de la calidad y pudiera darse el caso de que los clínicos priorizaran de forma distinta los criterios. Las dimensiones se han considerado a priori equipotentes y no se ha explorado si deben ponderarse. Este ejercicio no debe descartarse en un futuro para desarrollar nuevos aspectos de este índice de reputación, máxime cuando las ponderaciones de cada dimensión pueden cambiar con el tiempo. Aunque se realizó un análisis preliminar de fuentes de datos de referencia para determinar la factibilidad de cada uno de los criterios incluidos en el índice, los datos consultados corresponden a otros modelos sanitarios34 por lo que es aconsejable establecer estándares de referencia más próximos a nuestra realidad. El índice IRCHE no se ha verificado que se relacione de forma directa con un mejor resultado en la asistencia sanitaria que se presta a los pacientes, si bien cabe esperar que esta tendencia fuera positiva8.
Los nuevos escenarios que puedan derivarse de los cambios estructurales y de los cambios normativos que se vienen sucediendo en el sector sanitario (por ejemplo, la aplicación de la directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo sobre derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza) invitan a buscar nuevas fórmulas para estimular la calidad. En futuros estudios se podrían especificar y validar los estándares de referencia para construir un índice de reputación para hospitales abordando de este modo una laguna actual en los índices de referencia que venimos empleando.
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