Abordaje cl�nico del dolor lumbar cr�nico: s�ntesis de recomendaciones basadas en la evidencia de las gu�as de pr�ctica cl�nica existentes
Clinical approach to chronic lumbar pain: a systematic review of recommendations included in existing practice guidelines
D. �ngel Garc�a1, I. Mart�nez Nicol�s1, P.J. Saturno Hern�ndez1, F. L�pez Soriano2
Resumen
Se realiz� una revisi�n sistem�tica de gu�as de pr�ctica cl�nica basadas en evidencia que tuvieran recomendaciones expl�citas sobre el tratamiento del dolor lumbar cr�nico, con el objetivo de analizar su contenido y proveer una s�ntesis que sirviese para su traslaci�n a la pr�ctica. Las recomendaciones se analizaron y clasificaron seg�n el tipo de tratamiento; se identific� el nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n de las mismas, traduci�ndolos a un sistema de gradaci�n com�n. Ocho gu�as cumplieron los criterios de inclusi�n. El ejercicio y la escuela de espalda se perfilan como la terapia m�s efectiva. La farmacoterapia est� indicada durante cortos periodos. Las gu�as analizadas ofrecen v�as de acci�n similares frente a los principales tratamientos. Se han resumido las recomendaciones de forma clara y estructurada para permitir una elecci�n cl�nica de los tratamientos m�s adecuados, evitar gastos y recursos en tratamientos in�tiles y una recuperaci�n del paciente m�s eficiente.
Palabras clave. Dolor lumbar cr�nico. Manejo del dolor. Gu�as de pr�ctica cl�nica. Pr�ctica basada en la evidencia.
Abstract
This paper presents a systematic review of clinical practice guidelines based on evidence, with explicit recommendations on the treatment of chronic low back pain. The main objective was to analyze their content and provide a synthesis in order to improve the translation of this evidence into practice. The recommendations were analyzed and then classified by treatment; evidence level and strength of recommendation were identified and translated into our gradation system. Eight guidelines met the inclusion criteria. Exercise and back school treatment are shown as the best therapies. Pharmacotherapy is indicated during short periods of time. The guidelines analyzed show similar therapeutic approaches. The recommendations have been synthesized in order to allow clinical selection of the best treatment and avoid bad practices with their corresponding costs, providing a more efficient management of the patient.
Keywords. Low back chronic pain. Pain management. Practice guideline. Evidence-based practice.
1. Departamento de Salud P�blica y Medicina Preventiva. Universidad de Murcia.
2. Unidad del Dolor. Hospital Comarcal de Noroeste. Murcia.
Recepci�n: 14 de octubre de 2014
Aceptaci�n provisional: 23 de diciembre de 2014
Aceptaci�n definitiva: 9 de enero de 2015
Correspondencia:
Daniel �ngel Garc�a
Facultad de Medicina Universidad de Murcia
Departamento de Salud P�blica y Medicina Preventiva
Campus de Espinardo, s/n
30100 Murcia. Espa�a
E-mail: daniel.angel@um.es
Introducci�n
El dolor lumbar habitualmente se define como dolor, tensi�n muscular o rigidez localizado entre los m�rgenes costales y los pliegues gl�teos, con o sin dolor (irradiado) en la pierna; y se clasifica como cr�nico cuando persiste m�s all� de 12 semanas1. Afecta a ambos g�neros y a casi todos los rangos de edad, y es una importante causa de p�rdida de calidad de vida debido al dolor y la limitaci�n funcional que produce. Adem�s genera importantes gastos directos (gastos de cuidados) e indirectos (absentismo laboral, etc.)2,3. La mayor�a de los episodios agudos de lumbalgia se resuelven en un plazo menor de 2 semanas, pero la recurrencia el primer a�o es alta (30-60%)4-6; y en un tercio de los pacientes el episodio inicial de dolor persiste en el tiempo, cronific�ndose7. Afortunadamente, solo una peque�a parte de los pacientes sufren una discapacidad severa8.
Actualmente se estima que entre un cuarto y un tercio del gasto total de sanidad corresponde a este problema de salud9. Los gastos de atenci�n y por discapacidad siguen aumentando con los a�os10. Los gastos indirectos, aun siendo dif�ciles de evaluar, se estima que superan el coste sanitario que supone esta enfermedad, debido principalmente a los d�as de trabajo perdidos3. Estos gastos son mayores a los de otras enfermedades equiparables en sintomatolog�a y gravedad10,11, lo que pone sobre la pista de una pobre gesti�n de la enfermedad a varios niveles. La forma de abordar el manejo del dolor lumbar cr�nico (DLC) debe partir de la medicina basada en la evidencia. Transferir los hallazgos de la evidencia cient�fica a la pr�ctica cl�nica no es una tarea f�cil, pero nos aporta ventajas importantes respecto a la pr�ctica libre: un uso adecuado de los recursos, certeza del uso de terapias que dan resultado, y ante todo evitar v�as de acci�n equivocadas o sin fundamento, que suponen un aumento del coste tanto econ�mico como humano para el sistema sanitario y el paciente, respectivamente12,13.
Una de las principales herramientas que promueven la pr�ctica basada en la evidencia son las gu�as de pr�ctica cl�nica (GPC). La calidad metodol�gica de �stas ha aumentado en los �ltimos a�os14,15 lo que permite basar las decisiones terap�uticas en evidencia s�lida y relevante, pero el r�pido aumento de GPC tambi�n se ha traducido en una importante variabilidad de los m�todos de su desarrollo y, por lo tanto, en una variabilidad tambi�n de las recomendaciones cl�nicas por la ausencia de un desarrollo estandarizado16. Esta revisi�n tiene como objetivo identificar y analizar las gu�as de pr�ctica cl�nica m�s recientes, para exponer de forma resumida y clara las recomendaciones que se pueden extraer para el tratamiento m�s adecuado del DLC.
Material y m�todo
Se realiz� una b�squeda sistem�tica en las bases de datos de Pubmed, Cochrane y ScienceDirect, as� como en las siguientes bases de gu�as de pr�ctica cl�nica y evidencia cl�nica: BMJ Evidence, SIGN, NZGG, NICE, AHRQ y Guiasalud. Se utilizaron los siguientes t�rminos: �chronic low back pain�, �chronic pain� (MeSH), �low back pain�, �guideline�, y �clinical practice guideline�. Adem�s se realiz� una b�squeda manual de la bibliograf�a de los art�culos m�s relevantes y en Google Scholar. La b�squeda se limit� en todas las bases de datos desde enero de 2003 a junio de 2013.
Se incluyeron las GPC que cumplieran los siguientes requisitos: a) estar dirigidas al tratamiento del dolor lumbar cr�nico, b) estar basadas en evidencia cient�fica (ensayos cl�nicos, revisiones sistem�ticas, metaan�lisis), c) incluir niveles de evidencia y/o fuerza de recomendaci�n, adem�s de referencias claras, d) estar escritas en ingl�s o castellano.
Se evalu� la �ltima edici�n de las gu�as disponibles y se tuvo en cuenta la informaci�n complementaria de las gu�as como los materiales de apoyo cl�nicos o res�menes de recomendaciones. Adicionalmente, se realiz� una evaluaci�n cr�tica de la calidad metodol�gica de las GPC incluidas con la herramienta AGREE II en su versi�n en espa�ol17 por dos evaluadores independientes con experiencia previa en el uso de la herramienta. Se decidi� no excluir ninguna gu�a tras la obtenci�n de sus resultados.
Una vez identificadas las gu�as v�lidas, se analizaron las recomendaciones propuestas por las mismas, agrup�ndolas seg�n el tipo de tratamiento: manejo general, fisioterapia, farmacoterapia, terapias alternativas, psicolog�a y procedimientos invasivos. Se extrajeron solo las recomendaciones expl�citas, considerando recomendaci�n v�lida: la afirmaci�n o enunciado f�cilmente identificable que sintetice la evidencia de las terapias de las cuales debe hacerse uso, puede hacerse uso o se aconseja sobre su uso, ya sea de forma positiva o negativa. Se identific� el nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n de cada una, y se tradujo a nuestro propio sistema unificado de gradaci�n de la evidencia y fuerza de recomendaci�n, desarrollado en base a la armonizaci�n de las propuestas de la U.S. Preventive Services Task Force18, y los sistemas GRADE19, y SIGN20. El an�lisis de la evidencia se ha realizado desde el punto de vista del usuario de la GPC, traduciendo el nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n directamente a partir de los mostrados por cada gu�a.
Este proceso permite comparar las recomendaciones entre gu�as en cuanto al nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n y analizar la variabilidad que se produce a la hora de emitir las recomendaciones. A partir de la comparaci�n de la informaci�n en las distintas gu�as sobre cada tratamiento, se elaboraron las recomendaciones finales para el correcto manejo del DLC. Para el establecimiento del NE y FR de estas recomendaciones (Tabla 1) se tuvo en cuenta si la evidencia que soportaba las recomendaciones era constante en todas las gu�as y la variaci�n de �sta a lo largo del tiempo.
Resultados
Se obtuvieron 746 resultados en la b�squeda de los cuales se identificaron 20 potenciales gu�as, de las que fueron excluidas 12. Finalmente 8 fueron incluidas21-29 (Fig. 1). La calidad metodol�gica de estas GPC es muy diversa, siendo m�s marcadas las diferencias entre gu�as en los dominios de �Aplicabilidad� (puntuaci�n media del dominio de 39,32% y desviaci�n est�ndar de 25,48%) e �Independencia Editorial� (media de 51,56%; desviaci�n est�ndar de 32,40%). La puntuaci�n media de todas las gu�as para cada uno de los dem�s dominios �Alcance y Objetivo; Participaci�n de los Implicados; Rigor en la Elaboraci�n; y Claridad de Presentaci�n� es igual o mayor de 51,39% (con una desviaci�n est�ndar menor o igual a 19,79% en cada uno). Se presenta un an�lisis global de cada gu�a en base al n�mero de dominios que superan una puntuaci�n del 50% en la figura 2 seg�n los resultados del AGREE II.
Variabilidad en las gu�as de pr�ctica cl�nica
La tabla 2 muestra los resultados con los niveles de evidencia y fuerza de recomendaci�n para cada una de las terapias en las distintas gu�as. Solo tres terapias han sido incluidas en todas las gu�as: el ejercicio, las manipulaciones y la tracci�n. La primera muestra alto nivel de evidencia en todas las gu�as, y est� indicada como pilar fundamental del tratamiento. La manipulaci�n est� indicada en poblaciones espec�ficas, pero existe controversia para su recomendaci�n. En cambio se recomienda no usar la tracci�n en el DLC por no resultar efectiva e incurrir en posibles afectos adversos22,24.
Adem�s de los mencionados, encontramos m�s tipos de abordaje en todas las gu�as si obviamos la de APTA 201229 (orientada espec�ficamente a tratamiento basado en terapia manual): masaje, sobre el que no hay acuerdo entre las gu�as, y TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), que no se recomienda su uso por no mostrar beneficios.
Cinco terapias han mostrado resultados consistentes para recomendar su uso y aparecen en al menos 5 gu�as: ejercicio, abordaje multidisciplinar, escuela de espalda, opioides y antidepresivos. Diecinueve de los 46 tipos de terapias identificadas en las gu�as presentan resultados consistentes en los niveles de evidencia y fuerza de recomendaci�n, 14 recomendaciones a favor, 3 en contra y 4 que no se pueden recomendar por falta de evidencia. Todas las dem�s terapias muestran diferentes niveles de evidencia e incluso fuerza de recomendaci�n.
Evidencia en el abordaje cl�nico del dolor lumbar cr�nico
En la tabla 1 se muestra la s�ntesis de las recomendaciones finales elaboradas para cada tipo de tratamiento. Se puede ver que el abordaje general del DLC debe realizarse de forma multidisciplinar debido a los m�ltiples mecanismos de acci�n del dolor cr�nico. Es necesario proveer medidas educativas al paciente y consejos que promuevan la vida activa. La indicaci�n para referir al paciente al especialista y evaluar la posibilidad de someterlo a cirug�a debe hacerse en caso de fallo de las dem�s terapias en el control del dolor y si el paciente presenta dolor severo (EVA >=7). No se debe recomendar el reposo en cama, y no hay evidencia suficiente para la recomendaci�n del uso de colchones firmes y plantillas.
Tratamiento no farmacol�gico
El ejercicio y la escuela de espalda muestran recomendaciones con alto nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n constantes en todas las GPC. Estos tratamientos, adem�s de ser efectivos en el tratamiento del DLC, son seguros pues presentan un bajo nivel de efectos secundarios.
El yoga, la educaci�n del paciente en caso de no tener acceso a la escuela de espalda, ejercicios de estabilizaci�n lumbar, abordaje de McKenzie y promover la vida activa son las terapias que a pesar de no estar reflejadas en todas las gu�as tienen un nivel de evidencia y fuerza de recomendaci�n positiva constante. En cuanto a otros tratamientos no farmacol�gicos, encontramos que la terapia cognitivo-comportamental presenta recomendaciones a favor en todas las gu�as menos en una27; en esta gu�a se indica que los resultados de esta terapia utilizada de forma aislada no son significativos, por lo que deben ser usadas en combinaci�n con otras terapias, en cuyo caso la recomendaci�n de la gu�a es a favor de su uso.
Existe controversia en la acupuntura, el masaje, la manipulaci�n y la movilizaci�n en las distintas gu�as, su �xito aparece ligado a si el grupo de pacientes a los que se aplica el tratamiento es el indicado, por lo que su uso generalizado no puede ser recomendado. Existe evidencia contradictoria o no relevante para l�ser de baja intensidad, neurorreflexoterapia, PENS, biofeedback, soportes lumbares, corrientes interferenciales, onda corta, TENS, ultrasonidos. En cualquier caso no se debe utilizar la tracci�n para tratar el DLC.
Tratamiento farmacol�gico
Atendiendo a los tratamientos farmacol�gicos, el paracetamol se muestra efectivo en el control del dolor, pero su uso est� limitado a periodos cortos de tiempo. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se aconseja en todas las gu�as menos una que afirma que no hay suficiente evidencia de su eficacia26. Otra opci�n son los antidepresivos tric�clicos, como la amitriptilina o la nortriptilina, aunque en ambos casos su eficacia est� solo confirmada durante periodos no superiores a tres meses. La �ltima l�nea de acci�n son los opioides suaves, cuando el dolor no se puede controlar de otra manera. Las gu�as que los recomiendan de forma positiva hacen alusi�n a que los estudios disponibles solo aportan evidencia de intervenciones cortas, por lo que no est�n registrados los efectos a largo plazo, y por lo tanto solo deber�an ser usados en caso de fracaso de las otras terapias, durante periodos cortos de tiempo y en pacientes seleccionados cuidadosamente.
Otras opciones terap�uticas
En cuanto a los remedios naturales: el extracto acuoso de Harpagophytum procumbens, la combinaci�n de extracto de Salix daphnoides y Salix purpurea, y los emplastos de Capsicum frutescens tienen un efecto moderado sobre el alivio del dolor.
Existen otras opciones terap�uticas como la infiltraci�n epidural de corticoides en caso de radiculopat�a; los relajantes musculares en pacientes con espasmos musculares; y los bloqueos intrarticulares y los bloqueos o neurotom�a de la rama medial para pacientes que presentan las articulaciones facetarias como origen claro de su dolor. Las gu�as no est�n de acuerdo en la aplicaci�n de estas terapias, por lo que parece que deben de ser utilizadas como opciones terap�uticas siempre y cuando se hayan agotado las dem�s v�as de actuaci�n.
Recomendaciones con bajo nivel de evidencia de aparici�n en una sola gu�a
Existen tratamientos con bajo nivel de evidencia (C2 o D) que aparecen en una sola gu�a y no han sido incluidos en la tabla 2. Estos incluyen el uso de toxina botul�nica, modificaci�n de factores de riesgo (obesidad/tabaco), balneoterapia, aspirina, termocoagulaci�n intradiscal, terapia electrot�rmica intradiscal, estimulaci�n de la m�dula espinal, estimulaci�n intramuscular, buprenorfina transd�rmica y AINE t�picos.
Discusi�n
El consumo de recursos desorbitado de las patolog�as cr�nicas en el Sistema Nacional de Salud justifica ampliamente las iniciativas institucionales y gubernamentales que se est�n llevando a cabo en Espa�a30,31. Claramente se necesita un enfoque desde la gesti�n de calidad para fomentar, apoyar y potenciar la implantaci�n de modelos como �stos, aunque todav�a no se conozcan bien cu�les son los factores estructurales facilitadores32. Proveer a los propios profesionales de herramientas basadas en la evidencia para iniciativas internas de mejora de la calidad, podr�a complementar las estrategias institucionales. Nuestros resultados muestran una variabilidad importante en el contenido de las GPC actuales en dolor lumbar cr�nico, por lo que ha sido necesario identificar y sintetizar abordajes terap�uticos fiables y efectivos. Tambi�n se ha identificado cierta variabilidad en el m�todo de desarrollo de las gu�as, sobre todo con respecto a su aplicabilidad e independencia editorial seg�n AGREE II, que puede ser o haber sido origen de barreras al uso y adherencia de estas buenas pr�cticas. Por lo tanto, este trabajo pone a disposici�n de los profesionales la informaci�n necesaria para una gesti�n y pr�ctica cl�nica de calidad.
El primer punto de controversia encontrado es tratar de definir el DLC. Esto se refleja en las GPC, pues encontramos que entre las seleccionadas en nuestro estudio cinco hacen referencia a DLC, en general, y tres hacen referencia a DLC inespec�fico. En ocasiones se usa inespec�fico como sin�nimo de cr�nico, y aunque su significado no es el mismo, en la pr�ctica puede ser considerado as�, pues los dolores lumbares que tienden a cronificarse son aquellos en los que no existe un claro desencadenante del dolor susceptible de ser tratado.
Tambi�n existen excepciones en las gu�as; este es el caso de recomendaciones dirigidas a grupos de pacientes con un origen claro del dolor, como ser�an los problemas de origen facetario o radiculopat�as. Aunque en ocasiones se presente un dolor inespec�fico sin causa clara, es necesario enfocar nuestros esfuerzos a la identificaci�n de su origen, ya que intentar tratar el DLC como un ente �nico es tan inapropiado como tratar todo dolor cr�nico como una sola patolog�a.
La gu�a de APTA 201229 ofrece tratamientos de terapia manual para distintos grupos de pacientes dentro del DLC. Esta clasificaci�n debe ser un requisito para el desarrollo de futuras gu�as de pr�ctica cl�nica, pues la identificaci�n de las terapias m�s efectivas para los distintos subgrupos de pacientes permitir� aumentar la efectividad de los tratamientos.
En Espa�a se ha identificado un uso inadecuado de la historia cl�nica, la exploraci�n f�sica y las radiograf�as durante el diagn�stico33, incluso un estudio se�ala que no se interrog� al paciente por se�ales de alarma en el 50% de los casos de lumbalgia34. La identificaci�n en las gu�as de los subgrupos espec�ficos de pacientes, unido a un esfuerzo de los profesionales por ser m�s anal�ticos en la b�squeda de las causas del dolor, parece que se presentar� como uno de los pr�ximos retos en el tratamiento del DLC.
Si atendemos a la variabilidad de los resultados de AGREE II pueden orientar sobre ciertos defectos metodol�gicos de las GPC, es preciso hacer un an�lisis m�s pormenorizado para poder ver la calidad del contenido para un uso pr�ctico. De hecho, una de las limitaciones de la herramienta AGREE II es que no es �til para valorar si las recomendaciones son apropiadas y v�lidas35,36. Este trabajo evidencia el d�ficit existente en las gu�as en cuanto a la exhaustividad de las revisiones que se realizan para localizar la evidencia, ya que como se muestra en la tabla 2, numerosos tratamientos (20) han sido analizados en menos de 4 gu�as. Es necesario mejorar por tanto la metodolog�a de la construcci�n de gu�as de pr�ctica cl�nica, para lo que se pueden usar herramientas como los manuales propuestos por NICE37, SIGN20 o GuiaSalud38, que permitan homogeneizar el desarrollo metodol�gico de las GPC.
Al realizar el an�lisis de los niveles de evidencia y fuerza de recomendaci�n de las GPC, se muestran de nuevo bastantes inconsistencias, ya no entre las gu�as, si no dentro de las mismas. Una incongruencia importante es que las gu�as, cuando no encuentran evidencia para alguna terapia o la evidencia es muy pobre, hacen una recomendaci�n en contra del uso de esa terapia.
Es dif�cil identificar la causa de estas inconsistencias, ya que como se ha dicho puede deberse a la interpretaci�n de la evidencia por parte de los autores, pero tambi�n a que con el tiempo haya surgido nueva evidencia que clarifique el balance de beneficios, a la exhaustividad de la revisi�n sistem�tica y a la variabilidad de los sistemas de gradaci�n de la evidencia usados en las diferentes gu�as.
Las recomendaciones terap�uticas de elecci�n de las GPC analizadas no han sufrido cambios sustanciales a lo largo de los �ltimos a�os aunque la pr�ctica cl�nica est� lejos de seguir estas recomendaciones34,39, incurriendo en el abuso de f�rmacos y t�cnicas que no tienen una utilidad demostrada en el DLC. Es necesario por tanto fomentar el uso de GPC (o protocolos basados en evidencia) realizados de manera estandarizada y adecuada, dentro del sistema sanitario, con el objetivo de tener una fuente de informaci�n fiable de la que partan las decisiones cl�nicas. De esta forma, se evita no s�lo un exceso de costes econ�micos y sociales, sino complicaciones que pueden derivar del abuso y/o adicci�n a f�rmacos, as� como cirug�as y pruebas diagn�sticas innecesarias.
Un conjunto de indicadores publicado recientemente40 ha expuesto el bajo cumplimiento de recomendaciones similares a las expuestas en esta revisi�n en el tratamiento del DLC. De cinco indicadores presentados, solo uno tiene un cumplimiento aceptable, el referente al tratamiento farmacol�gico; los indicadores que hacen referencia a educaci�n, ejercicio y terapia cognitivo-comportamental tienen un cumplimiento (IC 95% exacto binomial) de 0% (0-21,8%), 6,67% (0,17-37,95%) y 0% (0-21,8%) respectivamente, cuando estas recomendaciones son prioritarias seg�n los resultados de esta revisi�n. Indicadores como los citados pueden ser una herramienta que ayude a monitorizar y mejorar la adherencia a las buenas pr�cticas en el tratamiento del DLC.
Las dos recomendaciones m�s efectivas para tratar el DLC, presentan barreras en su traslado a la pr�ctica. En el ejercicio debemos implicar al paciente en su recuperaci�n de forma activa. Utilizar estrategias para mantener la adherencia en caso de que el ejercicio se realice en casa, y tener en cuenta las preferencias del paciente en cuanto al tipo de ejercicio, es necesario para obtener mejores resultados41.Es recomendable que este ejercicio sea realizado bajo supervisi�n de un fisioterapeuta, debido al amplio rango de intervenciones disponibles (fuerza, resistencia, coordinaci�n, etc.), por lo que seleccionar la indicada para cada paciente es esencial para el �xito del tratamiento. Otras barreras sociales o ambientales que el paciente perciba de forma individual tambi�n deben ser tenidas en cuenta a la hora de programar el ejercicio42.
La escuela de espalda incluye explicaciones de las posibles causas del dolor lumbar, anatom�a y mecanismos del dolor. Se realizan ejercicios de diversa �ndole, dependiendo de las necesidades de los pacientes, y tambi�n incluyen consejos sobre higiene postural. Estos tres pilares forman la base de los programas de la escuela, pero no est� claramente definido su contenido, la forma de aplicarlo y en qu� medida43 hacerlo. En una reciente revisi�n44 se han mostrado las diferencias en las herramientas de educaci�n (consejos, v�deos, folletos, etc.) en pacientes con dolor lumbar. En el caso del dolor cr�nico, recomiendan informaci�n que disminuya el miedo y la ansiedad, y fomente el autocuidado, ya que mejora el pron�stico de la enfermedad.
Otras terapias como la acupuntura, el masaje, la manipulaci�n y la movilizaci�n no est�n recomendadas en algunas gu�as, y no est�n reguladas completamente en Espa�a, por lo que su aplicaci�n se puede realizar por personas con muy diferentes cualificaciones, y esto limita el �xito del tratamiento lo suficiente para no recomendar su uso generalizado45.
El tratamiento farmacol�gico est� muy limitado temporalmente; sus beneficios no son superiores a tratamientos no farmacol�gicos (ejercicio y escuela de espalda), y en cambio, sus efectos secundarios son mayores. El uso continuado de AINE y/o paracetamol puede dar lugar a problemas gastrointestinales o toxicidad renal, por lo que deben usarse con moderaci�n, de forma controlada y por cortos periodos de tiempo (menos de 3 meses)26,27. Cuando estos tratamientos fallan se puede recurrir a antidepresivos tric�clicos (a baja dosis), pero no debe mantenerse durante largos periodos. Las opciones m�s recomendables para el uso de la farmacoterapia son los episodios de agudizaci�n o agravamiento del dolor, y como coadyuvante a las terapias en el inicio del control del dolor, retir�ndose tan pronto como se consoliden los efectos de las terapias no farmacol�gicas de elecci�n.
Los opioides est�n considerados como el �ltimo recurso farmacol�gico en el tratamiento del DLC y solo en caso de que todos los dem�s tratamientos hayan fracasado, dado los importantes efectos secundarios que presenta22,23,25-28. Actualmente, en Estados Unidos el uso de opioides prescritos para el tratamiento de dolores cr�nicos no oncol�gicos supone un verdadero problema de salud46,47, excediendo las 15.000 muertes al a�o. El inconveniente del uso de los opioides es que los estudios realizados no duran m�s de tres meses26-28,48, lo que limita de forma importante su aplicaci�n cl�nica. El uso de opioides requiere planificar estrategias de titulaci�n, destete y control, pactadas con el paciente a fin de evitar, en la medida de lo posible, los efectos secundarios y ofrecer una asistencia respetuosa con sus necesidades y expectativas.
Es necesario indicar que este trabajo est� enmarcado dentro de un proyecto mayor40 en el que se desarroll� el sistema de gradaci�n de la evidencia. La principal raz�n de usarlo frente a otros sistemas m�s expandidos resulta de la falta de unanimidad de �stos y las diferentes limitaciones que presentaban. En el caso de GRADE, por ejemplo, consume mucho tiempo y recursos, reduciendo la viabilidad de la evaluaci�n del contenido de m�ltiples GPC.
En resumen, en este trabajo se han expuesto los tratamientos de forma estructurada, identificando la evidencia que los soporta, en una serie de recomendaciones que cumplen el objetivo de definir las buenas pr�cticas en el manejo del DLC. Las gu�as de pr�ctica cl�nica analizadas en esta revisi�n ofrecen resultados similares sobre los principales tratamientos para el DLC. El ejercicio y la escuela de espalda establecen la base del tratamiento no farmacol�gico aportando la evidencia m�s s�lida, adem�s de menor incidencia de efectos secundarios. El tratamiento farmacol�gico se perfila como un recurso para controlar el dolor durante un corto periodo de tiempo, debiendo planificar estrategias que controlen sus efectos a largo plazo.
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