Variaci�n de las caracter�sticas y epidemiolog�a de los pacientes con neumon�a adquirida en la comunidad atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios
Variation of the characteristics and epidemiology of patients with pneumonia acquired in the community treated in hospital A and E services
I. Santiago Aguinaga, T. Belzunegui Otano
Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
Recepci�n: 24 de febrero de 2014
Aceptaci�n provisional: 26 de febrero de 2014
Aceptaci�n definitiva: 26 de febrero de 2014
Correspondencia:
I�aki Santiago Aguinaga
Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Navarra
Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
E-mail: isantiaa@navarra.es
Sr. Director:
Hemos le�do con gran inter�s el reciente trabajo publicado en su revista por Juli�n-Jim�nez A y col en relaci�n a las caracter�sticas y cambios epidemiol�gicos de los pacientes con neumon�a adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias1, en el cual se objetivan una serie de sensaciones que creemos que compartimos todos los m�dicos del servicio de Urgencias y que son, principalmente, el progresivo envejecimiento de la poblaci�n, el incremento en la asistencia a pacientes pluripatol�gicos y con m�ltiples factores de riesgo y, por �ltimo, el aumento en la complejidad y gravedad de los procesos que se atienden en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), derivado posiblemente de los dos primeros factores. El aumento de la edad de los pacientes atendidos en los SUH es un dato recogido en diferentes trabajos, derivado l�gicamente del envejecimiento de la poblaci�n al haber aumentado la expectativa de vida. Esto se acompa�a irremediablemente de una mayor prevalencia de poblaci�n con procesos cr�nicos en el contexto de una realidad que nos enfrenta al dif�cil manejo de pacientes pluripatol�gicos, m�s a�n cuando ven agravada su situaci�n por procesos infecciosos intercurrentes2.
Por ello, coincidimos con los autores en la importancia que debemos otorgarle al correcto y precoz manejo de las neumon�as adquiridas en la comunidad (NAC) atendidas en los SUH, siendo la patolog�a infecciosa que mayor mortalidad presenta, as� como la que mayor gravedad implica en cuanto a ser la que desemboca con mayor frecuencia en situaciones de sepsis o shock s�ptico3.
Entendemos la ardua labor que supone la recogida y an�lisis de datos en este tipo de trabajos multic�ntricos, dada la gran cantidad de variables manejadas, la idiosincrasia de cada SUH, as� como la variabilidad demogr�fica de cada zona. Sin embargo, nos gustar�a hacer alg�n comentario en relaci�n a algunos resultados que se presentan, as� como matizar la ausencia de algunos otros que, pensamos, podr�an ser de gran inter�s en la categorizaci�n de las caracter�sticas y epidemiolog�a de estos pacientes.
Por un lado, existe un problema end�mico en los SUH en cuanto a que muchos pacientes acuden a los mismos por iniciativa propia, salt�ndose en un alto porcentaje de casos la visita a sus m�dicos de familia, o bien otros pacientes que son remitidos desde la atenci�n primaria a los SUH de forma inadecuada4. Pensamos que la atenci�n previa por parte del m�dico de familia es una parte fundamental en la atenci�n de este tipo de patolog�as, tanto como filtro previo a los SUH, as� como medio de descongesti�n de los mismos. Por ello, creemos que ser�a de gran inter�s conocer si los pacientes que son atendidos en los SUH por NAC han sido previamente evaluados en niveles asistenciales primarios, si han sido remitidos por su m�dico de familia o han acudido al SUH por iniciativa propia, ya que ello marcar�a tambi�n una importante caracter�stica a tener en cuenta en relaci�n a si la NAC es una patolog�a manejable en general a nivel ambulatorio o si debemos considerarla �hospital dependiente� sobre todo en personas de cierta edad. En el estudio se presenta alg�n dato que presupone la atenci�n previa de alg�n paciente, como el hecho de que un 12,7% de los pacientes hab�an tomado un antibi�tico en el mes previo a la atenci�n. No obstante, desconocemos si la toma de antibi�ticos se realiza por prescripci�n m�dica o motu proprio y si dicha toma est� en relaci�n con el proceso neum�nico o se debi� a alg�n otro proceso infeccioso.
Por otro lado, se apunta que un 10,2% de pacientes con NAC proceden de centros donde se encuentran institucionalizados. A este respecto, diversos trabajos se�alan la necesidad de encuadrar a este tipo de neumon�as en un punto intermedio entre la NAC y la neumon�a nosocomial5. Pensamos que en futuros trabajos epidemiol�gicos habr�a que intentar manejar a este tipo de pacientes como grupo independiente, diferente de la NAC cl�sica, evitando as� posibles sesgos en el estudio de los pacientes con NAC.
En relaci�n al alta a domicilio de la NAC, est� claro que la gravedad de este tipo de proceso hace que su porcentaje sea claramente inferior al resto de patolog�a infecciosa atendida en los SUH. No obstante, ser�a interesante conocer la idoneidad de los ingresos realizados, ya que seg�n algunos autores, el n�mero de NAC de bajo riesgo ingresadas en los hospitales es muy elevado6, lo cual nos hace suponer que el porcentaje de altas a domicilio de la NAC podr�a incrementarse si desde los SUH fu�ramos capaces de mejorar la capacidad de categorizar el riesgo de las NAC utilizando las diferentes herramientas de evaluaci�n que tenemos a nuestro alcance7. De todos modos, entendemos que el alto porcentaje de pacientes con NAC mayores de 70 a�os (51,5%) recogidos en el estudio haga dif�cil el alta a domicilio dadas las habituales caracter�sticas de este grupo etario (enfermedades concomitantes, fragilidad, institucionalizaci�n, etc.), poblaci�n con mayor posibilidad de presentar NAC grave y desarrollar sepsis8.
Siendo la NAC la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los SUH y la principal causa de sepsis (sepsis, sepsis grave y shock s�ptico)3, nos congratula observar que en los SUH ha aumentado de forma substancial la capacidad de reconocimiento y diagn�stico de los casos de sepsis relacionados con la NAC, muy por encima del incremento de presentaci�n de la NAC, as� como la adecuaci�n de las pautas antibi�ticas administradas seg�n las gu�as cl�nicas de tratamiento9. Estamos convencidos de que ello es debido, sin duda, a la cada vez mejor formaci�n (autoformaci�n) y competencia de los m�dicos del servicio de Urgencias de los diferentes centros hospitalarios.
Entendemos que el estudio presentado es de gran utilidad para la correcta atenci�n de la NAC en la pr�ctica diaria de los SUH y coincidimos plenamente con los autores en la necesidad del manejo precoz de la neumon�a, ya que se ha demostrado que el pron�stico es tiempo dependiente y relacionado directamente con la precocidad en la administraci�n de un tratamiento antibi�tico una vez conocido el diagn�stico, sobre todo en los casos graves10. Por ello defendemos igualmente la protocolizaci�n de la atenci�n a la NAC en los SUH o el establecimiento de lo que los autores denominan �C�digo NAC�.
Bibliograf�a
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Variaci�n de las caracter�sticas y epidemiolog�a de los pacientes con neumon�a adquirida en la comunidad atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios
A. Juli�n-Jim�nez1*, J. Gonz�lez del Castillo2, M. Mart�nez Ort�z de Z�rate3, F.J. Candel Gonz�lez4 (en representaci�n del grupo INFURG-SEMES)
* Autor para la correspondencia
1. Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. Espa�a.
2. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Cl�nico San Carlos. Madrid. Espa�a.
3. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Espa�a.
4. Servicio de Microbiolog�a Cl�nica. Hospital Universitario Cl�nico San Carlos. Madrid. Espa�a.
Sr. Director:
Hemos le�do con gran atenci�n la carta de Aguinaga y Belzunegui1 en relaci�n con la �Variaci�n de las caracter�sticas y epidemiolog�a de los pacientes con neumon�a adquirida en la comunidad atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios�. Agradecemos sus comentarios y queremos manifestar que estamos de acuerdo en la mayor�a de sus acertadas apreciaciones, aunque nos gustar�a resaltar algunos aspectos que, a nuestro juicio como m�dicos del servicio de Urgencias, nos parecen de vital importancia en relaci�n con la atenci�n al paciente con neumon�a adquirida en la comunidad (NAC) en los servicios de urgencias (SU). Y que adem�s, a juzgar no solo por nuestros estudios2-4, sino tambi�n por lo referido por los �ltimos documentos de consenso o gu�as de pr�ctica cl�nica (GPC) multidisciplinares, tanto nacionales5 como internacionales6, parece que por fin se reconoce y valora tanto el importante impacto que tiene la NAC en los SU (1,35% de todos los pacientes atendidos, primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa, primera causa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos de origen infeccioso desde el SU, primera causa de sepsis grave y shock s�ptico en los SU, segunda causa de bacteriemia aislada procedente de los SU y primera causa de fallecimiento en el SU por proceso infeccioso)2,3, como la trascendencia e importancia de las primeras decisiones, muchas emp�ricas, que debemos tomar los profesionales del servicio de Urgencias y que marcar�n el pron�stico, evoluci�n y morbimortalidad de los pacientes con NAC (alta o ingreso, adecuaci�n y precocidad de la administraci�n de la pauta antibi�tica, soporte respiratorio y hemodin�mico, solicitud de pruebas microbiol�gicas, etc.)2,4,5. En este sentido coincidimos plenamente con los autores en la importancia, y necesidad, de poner en marcha el llamado �C�digo NAC� que en definitiva no ser�a m�s que una gu�a adaptada y consensuada con el resto de especialistas con el objetivo de detectar y tratar lo m�s precoz y adecuadamente al paciente con NAC en el SU, sobre todo en los casos m�s graves, cuya utilidad, eficacia y eficiencia han sido demostradas en recientes trabajos4. En este sentido, como apuntan los autores, tanto la precocidad como la adecuaci�n de la pauta antimicrobiana se han mostrado como dos de los factores m�s relacionados con la mortalidad tanto intrahospitalaria como a los 30 d�as en los pacientes con NAC. Aunque en la actualidad es un aspecto controvertido y las �ltimas gu�as recomiendan que la administraci�n precoz se optimice en los pacientes graves y en aquellos donde ya se haya confirmado el diagn�stico de NAC en el SU5,6, en un reciente estudio se ha confirmado c�mo la mortalidad disminuye con la precocidad de la administraci�n del antimicrobiano una vez establecido el diagn�stico de NAC (mortalidad intrahospitalaria 21,3% frente a 7,5%, p<0,001 y mortalidad a los 30 d�as 15% frente a 7,9%, p=0,003) y con la adecuaci�n de la pauta antimicrobiana (mortalidad intrahospitalaria 34,5% frente a 5,9%, p<0,001 y mortalidad a los 30 d�as 34,5% frente a 5,9%, p<0,001) gracias al seguimiento de una GPC4. Pero como tambi�n se�alan Aguinaga y Belzunegui1 no solo el mejorar la atenci�n de la NAC a trav�s de la puesta en marcha de una GPC es posible, sino que debe ser un objetivo prioritario de todos los SU4-6. Con este objetivo desde INFURG-SEMES (Grupo de trabajo de infecciones de la Sociedad Espa�ola de Medicina de Urgencias y Emergencias) hemos promovido la elaboraci�n de GPC multidisciplinares orientadas a los SU que se puedan adaptar a cada centro y que incluyen herramientas de ayuda que han demostrado su utilidad a la hora de la valoraci�n pron�stica y de la toma de decisiones4. En este sentido la incorporaci�n de una escala pron�stica de gravedad (Pneumonia Severity Index-PSI modificado) junto con la valoraci�n de la concentraci�n de procalcitonina (y otros biomarcadores de inflamaci�n e infecci�n)4 y el lactato han demostrado recientemente su utilidad y capacidad para predecir mortalidad, gravedad, existencia de bacteriemia asociada a la NAC e incluso orientaci�n diagn�stica, de forma que ayudan a mejorar la adecuaci�n de la decisi�n de alta o ingreso (disminuyen las altas improcedentes y los ingresos innecesarios) y la administraci�n precoz y adecuada de la pauta antimicrobiana7-9. Y todo ello, como tambi�n se�alan los autores, en el contexto de pacientes con mayor dificultad diagn�stica al presentar mayor edad, mayor frecuencia de comorbilidades asociadas y de factores de riesgo para presentar pat�genos multirresistentes e inmunodeprimidos con menor respuesta inflamatoria en los que el diagn�stico de NAC y de sepsis se retrasa2,3,10. Precisamente, como se preguntan los autores, la adecuaci�n de las altas e ingresos no han sido analizadas en nuestro estudio, aunque existen trabajos recientes que confirman que en el 35% de los pacientes la decisi�n de alta o ingreso no se corresponde con su valoraci�n pron�stica y este porcentaje se reduce de forma significativa, y por tanto se mejora la eficacia y eficiencia, al 2,5% al utilizar una GPC que incluye el PSI modificado y la determinaci�n de procalcitonina y lactato4,9. Por otro lado es cierto que algunas de las caracter�sticas epidemiol�gicas y algunos datos no se han incorporado por las limitaciones de espacio en nuestro estudio, al contrario de lo que s� han hecho otros estudios unic�ntricos4. Por ejemplo, no se ha cuantificado con qu� frecuencia el paciente acude por iniciativa propia o es derivado por su m�dico de atenci�n primaria, y por lo tanto no se ha podido analizar la adecuaci�n de la derivaci�n (como tampoco se ha estudiado la de la pauta prescrita). Aunque estamos de acuerdo en que �ste es un factor muy importante para conocer las caracter�sticas epidemiol�gicas de los pacientes con NAC que atendemos en los SU. Por ello, en la actualidad, lo estamos analizando en otro estudio que est� en proceso. Por otro lado es cierto que la neumon�a relacionada con cuidados sociosanitarios se ha convertido en los �ltimos a�os en una �entidad propia y diferenciada� en las recomendaciones de los expertos, sin embargo y tal como se decidi� en la �gu�a multidisciplinar para la valoraci�n pron�stica, diagn�stico y tratamiento de la neumon�a adquirida en la comunidad�5, donde particip� INFURG-SEMES, se decidi� clasificar los grupos de pacientes con NAC m�s que por su procedencia (institucionalizados el 10,2%)2 por la existencia de factores de riesgo de posibles pat�genos multirresistentes (que presentar�an el 17,8%)2 y que ser�a el factor clave para decidir una atenci�n y tratamiento diferente5. Finalmente, y al hilo de lo comentado por los autores, resulta fundamental seguir aunando esfuerzos para mejorar la atenci�n de los pacientes con NAC en los SU a trav�s de GPC adaptables a las distintas caracter�sticas de cada SU, pero sin renunciar a las herramientas de ayuda que est�n disponibles para la valoraci�n pron�stica y la toma de decisiones diagn�stico-terap�uticas. La evoluci�n y el pron�stico de nuestros pacientes est�n en juego, lo que no pude ser cuestionable.
Bibliograf�a
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