La rehabilitación y fisioterapia domiciliaria en las prótesis de rodilla
Home care rehabilitation and physiotherapy in knee prosthesis
R. López-Liria1, F. A. Vega-Ramírez2, D. Catalán-Matamoros1, D. Padilla-Góngora3, M. C. Martínez-Cortés3, A. Mesa-Ruiz4
Resumen
En esta revisión se analizan los estudios sobre rehabilitación y fisioterapia domiciliaria existentes en pacientes intervenidos con prótesis de rodilla, identificando y sintetizando los resultados de las intervenciones medidas en términos de fuerza muscular, función, amplitud articular, marcha, calidad de vida del paciente y coste del servicio, comparados con otras alternativas de tratamiento.
Se han revisado nueve bases de datos: IME, ENFISPO, CUIDEN PLUS, PUBMED, EMBASE, CINAHL, PEDro, COCHRANE library Plus y TRIP DATA BASE donde 18 estudios cumplieron los criterios de inclusión con información sobre 4.996 pacientes.
La rehabilitación domiciliaria varía de un lugar a otro y entre estudios (formas de atención, aplicación, duración, variables medidas); pero se respalda la idea de que ésta es tan efectiva y aceptable como la recibida ambulatoriamente. Acelera la consecución de logros funcionales a corto y medio plazo, conllevando estancias hospitalarias más breves y reducción de costes.
Palabras clave. Prótesis. Rodilla. Rehabilitación. Fisioterapia. Domicilio.
Abstract
This review analyzes the existing studies on home care rehabilitation and physiotherapy in patients with a knee prosthesis intervention, identifying and synthesising the results of the interventions measured in terms of muscular strength, function, extension of the joint, walking, patient´s quality of life and cost of the service, compared with other alternative treatments.
Nine databases have been analysed: IME, ENFISPO, CUIDEN PLUS, PUBMED, EMBASE, CINAHL, PEDro, COCHRANE library Plus and TRIP DATA BASE where 18 studies met the criteria for inclusion with information on 4,996 patients.
Home care rehabilitation varies from one place to another and between studies (forms of care, application, duration, variable measures); but the idea is supported that this is as effective and acceptable as that received in an outpatients´ department. It accelerates the attainment of functional achievements in the short and medium term, entailing very brief hospital stays and a reduction in costs.
Key words. Prosthesis. Knee. Rehabilitation. Physiotherapy. Home.
1. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería, Almería, España.
2. Servicio de Salud de Castilla La Mancha, Toledo, España.
3. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería, Almería, España.
4. Servicio Andaluz de Salud, Granada, España.
Recepción: 10 de octubre de 2011
Aceptación provisional: 12 de diciembre de 2011
Aceptación definitiva: 19 de diciembre de 2011
Correspondencia:
Remedios López Liria
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería
Crta. Sacramento S/N
04120 Almería
Correo electrónico: rll040@ual.es
Introducción
La edad aumenta la prevalencia de enfermedades degenerativas e incapacitantes, ello posee importantes implicaciones sanitarias, sociales, económicas y políticas1. La osteoartrosis es la enfermedad articular más frecuente, padeciéndola más del 70% de los mayores de 50 años. Se manifiesta mediante signos radiológicos degenerativos en el 5-15% de la población entre 35 y 74 años, siendo la causa más habitual de incapacidad2. Según el estudio EPISER3, el 10,2% de los adultos presentan artrosis sintomática de rodilla, cifras similares a las encontradas en estudios de otros países. De este grupo el 25% podría ser susceptible de artroplastia4, 5.
Los estudios epidemiológicos sobre artrosis en España6,7 reflejan que es un motivo de frecuente visita médica y elevado consumo de fármacos, existiendo poca difusión de medidas higiénicas de tratamiento como ejercicio y dietas. Hay un escaso empleo de ayudas técnicas y adaptaciones; suelen ser pacientes pluripatológicos que sufren una gran repercusión en su calidad de vida. Se da un elevado coste de recursos y la artroplastia total de rodilla es una solución en el tratamiento de la discapacidad, convirtiéndola en una de las actividades médicas más costo-efectivas8. En los últimos años se ha incrementado la creación de unidades funcionales de artroplastia de rodilla, disminuyendo significativamente la estancia media en el hospital y los costes del proceso, pero unido a un aumento importante de estas intervenciones9.
La rehabilitación adecuada es un requisito para el éxito de la prótesis10-12, devolviendo el rango articular restringido tras la intervención y la funcionalidad para las actividades de la vida diaria.
Existen diversas formas de tratamiento una vez que el paciente es intervenido de artroplastia de rodilla: en unidades de rehabilitación para procesos subagudos; fisioterapia ambulatoria; a domicilio, asistidos por fisioterapeutas; sólo asesorados por folletos con ejercicios; rehabilitación multidisciplinaria13, etc. Por ello, aún hay controversias sobre cuál es la forma más efectiva para su aplicación. Algunos autores recomiendan la rehabilitación domiciliaria en comparación con la rehabilitación habitual, incluso después del alta precoz hospitalaria14, 15. Sin embargo, otros exponen que los beneficios son mínimos o similares con respecto al tratamiento ambulatorio16, 17.
En los últimos años las políticas sanitarias para mantener al paciente en su domicilio se han incrementado, avanzando en la accesibilidad de los servicios sanitarios para las personas con mayor dificultad y disminuyendo los costes asociados a la hospitalización18,19.
La consideración de nuevas alternativas de tratamientos de rehabilitación como los ofrecidos en el domicilio por el sistema sanitario público20, da como resultado la necesidad de desarrollar estudios para demostrar cuáles son los tratamientos más eficaces. Al mismo tiempo surgen cuestiones que investigar como valorar la repercusión que están teniendo los programas de rehabilitación domiciliaria en políticas y prácticas sociosanitarias.
El objetivo de esta investigación ha sido analizar los estudios sobre rehabilitación y fisioterapia domiciliaria existentes en pacientes intervenidos con prótesis de rodilla, identificando y sintetizando los resultados de las intervenciones medidas en términos de fuerza muscular, función, amplitud articular, marcha, calidad de vida del paciente y coste del servicio, comparados con otras alternativas de tratamiento.
Se especificó el problema y se definió la pregunta clínica sobre ¿qué evidencia existe en cuanto a la efectividad de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria como tratamiento comparada con otras intervenciones, para la mejora de los pacientes con prótesis de rodilla?
Material y métodos
Se ha llevado a cabo una revisión de la literatura tomando como criterio las fases que especifican Clarke y Oxman21.
La población diana seleccionada fue la intervenida de prótesis de rodilla. Los criterios de inclusión, los siguientes:
a) Artículos obtenidos a partir de los descriptores definidos para la búsqueda en español: Rehabilitación; Fisioterapia; Domicilio; Artroplastia; Prótesis; Rodilla. Los descriptores en inglés fueron: Physical therapy modalities; Physical therapy techniques; Physical therapy; Physiotherapy; Rehabilitation; Exercise therapy; Terapeutic exercise; Home care services; Home care; Home care servided hospital based; Rehabilititation at home; Home-rehabilitation; Home physical therapy; Implants; Arthroplasty; Replacement; knee Prótesis; knee.
b) Estudios de diseño observacional, experimental o cuasiexperimental realizados en pacientes con prótesis de rodilla que recibiesen rehabilitación o fisioterapia domiciliaria en comparación con la atención rehabilitadora convencional, fisioterapia ambulatoria u otros cuidados estandarizados (que precisasen o no, una estructura organizativa y de personal). También se consideraron aquellas revisiones sistemáticas, meta-análisis o revisiones bibliográficas.
Las variables analizadas han sido:
- Características del estudio (diseño, muestra).
- Características del programa de rehabilitación o fisioterapia y tratamiento a comparar.
- Medidas de resultado consideradas en los distintos estudios (dolor, nivel de actividad o funcionalidad, rango articular, fuerza muscular, marcha, calidad de vida, satisfacción, duración de la estancia hospitalaria, reingresos, utilización de servicios, coste o coste-efectividad, duración del tratamiento y cantidad de sesiones).
- Efectividad de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria comparada con otros tratamientos.
c) Artículos o trabajos de investigación que hubiesen sido publicados en el periodo entre el 1 de enero 2000 y enero de 2009.
La elección de las palabras clave/descriptores para realizar la búsqueda de información en inglés, se realizó mayoritariamente a través del MeSH Database de PubMed. En relación a los operadores booleanos, fueron utilizados AND y OR.
Las Bases de Datos nacionales e internacionales seleccionadas para la realización de la búsqueda fueron IME, ENFISPO, CUIDEN PLUS, PUBMED, EMBASE, CINAHL, PEDro, COCHRANE library Plus y TRIP DATA BASE.
Posteriormente dos investigadores revisaron de forma independiente todos los resúmenes y los títulos de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda; y en base a los criterios de selección y los objetivos, obtenidos los artículos potencialmente apropiados, se evaluaron de forma independiente cada uno de forma completa y si no se alcanzaba ningún consenso acerca de la inclusión/exclusión posible, un tercer investigador realizó la mediación.
Los resultados obtenidos en la búsqueda, así como los artículos seleccionados se muestran en la figura 1. La tabla 1 se presenta como ejemplo del recorrido realizado hasta la selección final de estudios, en tres de las bases de datos internacionales.
Se identificaron 33 estudios en la primera revisión de los artículos, pero una vez analizados los textos completos el número se redujo a 18, ya que todos no se habían ajustado a los objetivos planteados en esta investigación.
Resultados
Los ensayos y revisiones incluidas contenían información de un total de 4.996 pacientes donde se identificaron sus características, la atención recibida tras ser intervenidos y la duración del seguimiento, las medidas de resultado y los efectos del servicio (información resumida en la tabla 2).
A continuación se expone el análisis de contenido de los estudios seleccionados, según las variables incluidas.
Diseño de los estudios
El 22,3% de las investigaciones fueron de diseño descriptivo (4), los estudios experimentales o pseudo-experimentales fueron el 61% (11) y el 16,7% revisiones sistemáticas o meta-análisis (3).
La moda de las muestras seleccionadas en los estudios fue de 160 pacientes. Con una media de 133 pacientes (sin incluir los dos extremos, donde el máximo fue 1.034 pacientes25 y el mínimo 47 pacientes37; y las tres revisiones sistemáticas rondaron entre los 600 y 1.000 pacientes).
Características de los programas de rehabilitación/tratamientos
La búsqueda bibliográfica halló tres revisiones sistemáticas cada una de las cuales trataron aspectos diferentes del tema de la rehabilitación domiciliaria: Khan y col36 seleccionan cinco estudios, donde en dos de ellos se aborda la rehabilitación hospitalaria y tres la domiciliaria; Milne y col41 indagan en el tema del movimiento pasivo continuo más fisioterapia y distintos tratamientos que no incluían este tipo de movilización, entre ellos la fisioterapia domiciliaria. Minns y col42 evalúan la efectividad de la fisioterapia donde unas veces se incluían los ejercicios en casa, la habitual del hospital u otros tipos de intervenciones fisioterapéuticas a comparar.
Cinco ensayos14,15,28,25,35 trataron el tema de la rehabilitación domiciliaria versus ambulatoria. El estudio de Mitchell y col14 explica exhaustivamente el procedimiento llevado a cabo durante las sesiones de fisioterapia del preoperatorio y del postoperatorio.
Se comparó la rehabilitación ambulatoria u hospitalaria con un protocolo domiciliario en cinco de los estudios seleccionados. Tres de ellos16,40,42 entregaban el protocolo de rehabilitación mediante un folleto descriptivo de los ejercicios, aunque no todos los estudios especificaron el programa16. Brunenberg y col43 se refieren a los cuidados con sólo información ofrecida sobre el alta durante el periodo de admisión. Otros autores como Moffet y col35 especifican minuciosamente el tratamiento; sus dos grupos de pacientes estuvieron divididos entre los que realizaron rehabilitación supervisada y ejercicios en casa (experimental), con un grupo control que recibieron cuidados estándar. Kramer y col29 comparan un programa de rehabilitación ambulatoria de 12 semanas (unas 15 sesiones) y los ejercicios en casa controlados telefónicamente por un fisioterapeuta (con cinco llamadas) y la revisión por el cirujano.
Otro estudio11 comparó la rehabilitación domiciliaria y el movimiento pasivo continuo con la rehabilitación ambulatoria.
Dos ensayos24,44 trataron la rehabilitación domiciliaria comparada con la realizada en un servicio hospitalario de subagudos antes de continuar el tratamiento en el hogar. Nelly y col44 describieron detalladamente ambos programas en casa y en el hospital.
Van den Akker-Scheek y col26 enfatizaron la continuación de la fisioterapia domiciliaria a través de vídeos, cartas y consultas telefónicas (Programa Groningen Orthopaedic Exit Strategy) comparándolo con un grupo que sólo recibió instrucciones durante el ingreso para la intervención y una llamada tras el alta.
Y Frost y col37 en 2004, mostraron interés en averiguar si es más eficaz un programa tradicional de ejercicios en casa o un programa funcional de fisioterapia llevado a cabo en el domicilio.
Medidas de resultado
El dolor fue una variable que consideraron nueve de los 18 estudios tenidos en cuenta. Unas veces medido a través de la escala EVA16, la medicación usada11,44, junto a la inflamación41 o con otros procedimientos17,24,26,29,37.
El nivel de actividad o funcionalidad del paciente, lo tuvieron en cuenta seis estudios con medidas como la de la American Knee Society Store43 entre otras11,16,26,29,36.
Hacen alusión al índice de Barthel o actividades para la vida diaria tres de los estudios16,42,44. La escala WOMAC que mide dolor, rigidez y funcionalidad es utilizada en siete11,14,17,26,29,35,38 de las investigaciones.
El rango articular de la rodilla fue medido a través del goniómetro, o escalas como el Oxford Knee Store o el Barlet patellar store, en nueve estudios11,15,16,24,29,37,41,40,44 donde se hacía alusión al movimiento pasivo o activo, a la flexión y la extensión de la rodilla.
La fuerza muscular, sobre todo del cuádriceps, fue tomada en consideración en tres estudios24, 41,42. Para la marcha, nueve de los estudios usaron alguna forma de medirla16,37,42,44, incluyendo velocidad29 (número de escaleras ascendidas y descendidas en 30 segundos), distancia15 o test29,38 (6 minutes walk test) y dispositivos de ayuda15,24.
La calidad de vida se midió sobre todo con el cuestionario SF-3614,16,26,29,35,38,42,43 también con el SF-1240 y Lavernia y col17 con un cuestionario de bienestar. La satisfacción de los pacientes fue una variable que consideraron tres de las investigaciones11,14,35.
También fue tenida en cuenta la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos o readmisión, las tasas de mortalidad, utilización de servicios y carga del cuidador o soporte social en cinco de los estudios revisados25,26,36,41,44.
El coste o coste-efectividad de los tratamientos aplicados, fue un tema tratado en siete trabajos a través de diversas medidas como los gastos quirúrgicos directos e indirectos de personal y cuidados en casa17, además de los recursos utilizados14,25,35, 36,43,44. La idea de que el coste es menor en el domicilio que asistiendo a rehabilitación ambulatoriamente ha sido apoyada por la mayoría de los autores 17, 35, 44. Tan sólo Michell y col14 afirman que la fisioterapia en casa fue más cara que la realizada en el hospital, con una diferencia de 136,5 libras, aunque igual de efectiva.
Brunenberg y col43 también estudian el coste-efectividad, ya que la estancia media en el hospital de los pacientes, que fueron tratados posteriormente con rehabilitación fue inferior a la de los pacientes que eran derivados a casa habitualmente (la diferencia fue de 4,1 días en cadera y 6,9 días en rodilla, con diferencias estadísticamente significativas). Los costes medios totales fueron superiores en la atención habitual que cuando se derivaban al programa de rehabilitación.
Tres estudios tuvieron en cuenta la duración del tratamiento y cantidad de las sesiones11,15,25.
Las complicaciones sólo fueron valoradas en el estudio de Iyengar y col25. No se han destacado en ninguno de los estudios efectos adversos atribuibles a la rehabilitación.
Efectividad de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria comparada con otras intervenciones
Cinco autores han abordado directamente la comparación de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria con la ambulatoria, sin especificar otro tipo de aplicaciones o tratamientos. Mahomed y col35 afirman que no hubo diferencias estadísticamente significativas en funcionalidad (WOMAC), calidad de vida (SF-36) o satisfacción entre los dos grupos a los tres o a los 12 meses; también las complicaciones fueron las mismas, pero el número de sesiones ambulatorias fue superior a las realizadas en el domicilio y por lo tanto también los costes asociados fueron mayores. Iyengar y col25 además añaden que el programa de rehabilitación domiciliaria reduce la estancia hospitalaria en relación con la rehabilitación convencional, sin observarse mayores complicaciones ni reingresos pero no revela una síntesis de los costes y beneficios del servicio ofrecido.
Tampoco Lavernia y col17 encuentran diferencias estadísticas aunque las mejorías en la función y el dolor se producían tras el tratamiento en ambos grupos y en calidad de vida los pacientes atendidos en casa obtuvieron mayor puntuación.
Mitchell y col14 respaldan la idea de que la fisioterapia en casa fue tan efectiva y aceptable como la recibida ambulatoriamente, aunque la media de sesiones fue mayor en el domicilio, y el tiempo de espera para realizar la fisioterapia en el hospital (18 días) superior a los tres días de los que comenzaban el tratamiento en casa. Aunque los pacientes estuvieron igual de satisfechos en ambos grupos, el grupo de casa reiteró que volvería a solicitar la rehabilitación allí.
Con respecto a la fisioterapia preoperatoria domiciliaria, no mejoró los resultados percibidos en salud. Collins y col15 hallan que el número de visitas domiciliarias de fisioterapia disminuyó después de la implantación de la prótesis y también las sesiones fueron mejor aprovechadas (más eficientes y funcionales) que las sesiones preoperatorias; aumentando además la tendencia a caminar mayores distancias en los pacientes.
Cuando se combina fisioterapia domiciliaria con movimiento pasivo continuo41 se producen aumentos pequeños en la amplitud de la flexión activa de la rodilla, disminuye la duración de la estancia hospitalaria y se reduce el riesgo de manipulación tras artroplastia; pero estos beneficios potenciales deberían analizarse con cautela frente a los inconvenientes y gastos que implica.
En relación a la rehabilitación domiciliaria, definida por un folleto de ejercicios destinados a pacientes con prótesis de rodilla y a realizar en casa, diversos autores como Mozo16 (en 2008) la han comparado con la rehabilitación ambulatoria. Este autor concluyó que ambas ofrecían resultados similares. Mockford y col40 en cambio, encontraron que los pacientes que recibieron tratamiento fisioterápico ambulatorio obtuvieron mayor rango articular, pero la diferencia con respecto a los que la realizaban en casa, no era estadísticamente significativa.
La revisión sistemática de Minns y col42, ofrece soporte al uso de ejercicios funcionales fisioterapéuticos después del alta, comparados con los tradicionales ejercicios ofrecidos para realizar en casa y que eran enseñados durante la hospitalización (estiramientos y ejercicios isométricos de cuádriceps). Hubo significación moderada a los 3 o 4 meses del postoperatorio, donde se aumentó el rango articular y la calidad de vida; pero no se observó que los beneficios persistiesen tras un año de seguimiento.
Brunenberg y col43 vienen a confirmar también estos hallazgos al comparar el grupo que realizó un programa de fisioterapia y comprobar que el rango articular, la funcionalidad y la calidad de vida fue más alta, con diferencias estadísticamente significativas. Aunque los datos fueron superiores más allá de un año, no hubo diferencias estadísticas, pero se logró el objetivo más importante del programa, que era reducir la permanencia del paciente en el hospital.
Moffet y col38, comparan los ejercicios en casa (cuidados estándar) con un programa de rehabilitación intensiva y funcional supervisada más ejercicios llevados a cabo en casa, a los dos meses de la intervención. Todos los pacientes asignados a los cuidados estándar no realizaron el mismo tratamiento, ya que una tercera parte recibieron una media de 7 sesiones de fisioterapia domiciliaria, mientras otros sólo los ejercicios encomendados. El efecto del tratamiento de la rehabilitación ambulatoria o funcional fue modesto, pero consistente (estadísticamente significativo); los pacientes tenían menos dolor, rigidez y dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, caminando distancias más largas, aunque no hubo diferencias en el cuestionario de calidad de vida, salvo en el rol físico donde las puntuaciones fueron mayores. Este programa fue más efectivo para la mejora de la funcionalidad a corto y a medio plazo, pero no a largo plazo (a los 12 meses). Anteriormente, Frost y col37 en el año 2002, habían demostrado también mejoras en la movilidad, extensión y dolor al año tras la intervención fisioterápica en ambos grupos, pero sin hallar tampoco diferencias estadísticamente significativas; aunque los pacientes que no perseguían la funcionalidad con sus ejercicios fueron perdiendo la motivación durante la realización de las sesiones.
Otra variedad de tratamiento fueron los ejercicios de casa controlados telefónicamente por un fisioterapeuta (con cinco llamadas) y la revisión por un cirujano, comparados con un programa de rehabilitación ambulatorio durante 12 semanas en las que recibieron una media de 15 sesiones. Kramer y col29 afirman que se produjeron similares resultados en ambos grupos medidos a las 52 semanas tras la intervención, pero algunos pacientes tuvieron que ser cambiados durante el seguimiento del programa en casa a la rehabilitación ambulatoria debido al fallo en la progresión del tratamiento (dolor, actitud y motivación). También fueron derivados los pacientes identificados con potenciales complicaciones.
Se ha estudiado la rehabilitación domiciliaria comparándola con un servicio subagudo de rehabilitación previo a la derivación de fisioterapia domiciliaria24,44. Estos programas de fisioterapia domiciliaria varían de un lugar a otro y entre países, desde 3-5 veces a la semana24; hasta tratamientos de tan sólo una hora a la semana de fisioterapia y la supervisión por una enfermera de los cuidados44. Pero los resultados de los estudios han sido equivalentes, ambos programas de rehabilitación ofrecieron resultados clínicos similares, aunque los pacientes que estuvieron en el servicio de rehabilitación del hospital recibieron más tratamiento24 (una media de 12,4 días más) y los costes fueron por lo tanto sustancialmente diferentes44 (mayor para los pacientes del hospital).
El programa Groningen Orthopaedic Exit Strategy enfatiza la continuación de la fisioterapia domiciliaria motivada a través de vídeos, cartas y consultas telefónicas en comparación con un grupo que sólo recibió instrucciones durante el ingreso y una llamada tras el alta, pero no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos experimental y control respecto al efecto del tratamiento ni a las 6 ni a las 26 semanas. Únicamente se encontraron diferencias en la percepción del soporte social a favor del grupo control.
En relación a la atención multidisciplinaria domiciliaria, Khan y col36 afirmaron con su revisión sistemática que mejoró la ganancia funcional, la calidad de vida y redujo la estancia hospitalaria, a medio plazo (6 meses) aunque ninguno de sus ensayos abordó el largo plazo.
Consideraciones finales
La proliferación de estudios en los últimos años en relación a la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria se ha destacado, ya que en esta revisión más de la mitad de los estudios (8 de los 15) se han gestado entre los años 2007 y 2008, así como las tres revisiones sistemáticas halladas. Se pone de manifiesto el creciente interés que han manifestado las políticas sanitarias en los distintos países al apostar por tratamientos que se lleven a cabo fuera de las instituciones hospitalarias, aunque aún no existe consenso sobre la definición de las técnicas o medios para realizar estos tratamientos en el domicilio.
Se ha encontrado que incluso en ciertos estudios se enmascara la ausencia de tratamiento rehabilitador o fisioterapéutico, describiendo que el paciente realizó rehabilitación domiciliaria o en casa, cuando sólo recibe algún consejo, recomendación o un folleto explicativo con ejercicios generales para su recuperación tras la intervención.
En conjunto, los estudios incluidos aportan un cuerpo de pruebas que afirman que la rehabilitación domiciliaria puede mejorar la experiencia de las personas tras las prótesis en cuanto a la actividad funcional y participación, pero existen pruebas insuficientes para comparar la efectividad de los ámbitos de atención domiciliaria y hospitalaria sobre los resultados de la rehabilitación en prótesis de rodilla (la descripción y especificación del ámbito no ha estado adecuadamente descrita en todos los estudios; los grupos de intervención o control no han sido comparables, y son pocos los estudios que incorporan el coste como un atributo más de los que definen el «perfil» de un tratamiento).
Las limitaciones de este trabajo están sujetas sobre todo a las propias limitaciones de los artículos incluidos. La mayoría de los ensayos y revisiones (18) que contaron en total con 4.996 participantes, fueron pequeños y todos presentaron limitaciones metodológicas, como fue el seguimiento inadecuado. En comparación con los ensayos clínicos aleatorizados, con menos de 100 participantes de media45, las revisiones contienen considerablemente más información46 y los estudios que han sido recogidos aportan información relevante sobre el panorama actual en distintos países de la geografía mundial y sus experiencias en relación a las políticas sanitarias que aplican.
Este procedimiento de revisión exhaustiva ha aplicado estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación de información, realizando la valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre el tema. Los datos han revelado que eran demasiado heterogéneos para realizar un meta-análisis, y ha sido imposible aplicar métodos estadísticos, entre otras causas por las diferencias entre los diseños de los estudios (algunos no especifican cómo son asignados los pacientes a cada grupo)16, las distintas intervenciones realizadas sobre el grupo experimental y control, o el uso de diversas medidas de resultado en distintos puntos temporales de la evolución del paciente. Khan y col36 en 2008 tampoco logra este objetivo ya que la heterogeneidad y baja calidad de los ensayos incluidos no permitieron un análisis agrupado.
Tanto el sistema sanitario español, como el resto de países, necesitan profundizar en investigación para identificar los instrumentos de racionamiento, que siendo eficientes y equitativos, ofrezcan mayores probabilidades de mejorar las intervenciones en salud en una población que demanda mayores procesos y procedimientos asistenciales47. Informar sobre el coste-efectividad de los tratamientos permitiría avanzar en la toma de conciencia por parte del clínico y del paciente, haciéndonos conscientes del precio en términos de coste de oportunidad, que la sociedad paga para la obtención de los beneficios de salud derivados48.
Conforme las investigaciones en relación a este tema sean más rigurosas, será necesario realizar nuevas revisiones sobre las intervenciones que hayan cambiado o mejorado con el tiempo. Muchas guías clínicas utilizan los resultados de una revisión sistemática como punto de partida; o las agencias de financiación exigen a veces evidencia en forma de revisiones como ésta para patrocinar una nueva investigación clínica49, 20.
Aunque no se haya establecido aún la base de pruebas normalizadas para demostrar la efectividad de la rehabilitación y fisioterapia domiciliaria en las personas con reemplazo articular de rodilla comparada con otro tipo de intervención, esta revisión brinda un apoyo a la recomendación de evaluar a estos pacientes a fin de conocer la necesidad de rehabilitación apropiada para maximizar su capacidad funcional independiente.
Se puede afirmar que existe insuficiente evidencia científica para comparar esta efectividad en los distintos servicios, ya que se necesitan estudios bien diseñados para determinar el valor de los ejercicios y técnicas empleadas en los diversos ámbitos de aplicación, con seguimientos adecuados. La mayoría de las investigaciones que se han revisado afirman que la fisioterapia domiciliaria acelera la consecución de logros funcionales a corto y medio plazo, conllevando estancias hospitalarias más breves y reducción de costes con respecto a la rehabilitación ambulatoria. La fisioterapia funcional postoperatoria inmediata resulta beneficiosa para el rango de movimiento, la función y calidad de vida.
Las conclusiones de este artículo desearían generar la inquietud para que se realicen investigaciones experimentales, bien diseñadas, que son tan necesarias a nivel nacional e internacional en los momentos que vivimos de escasez de recursos económicos. A medida que aumenta la presión sobre los sistemas de salud, resulta esencial planificar una asistencia sanitaria asequible y apropiada, debiéndose justificar el uso de los procedimientos de tratamiento más costosos.
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